Профилактика и лечение лучевых  осложнений - Гамма-терапия злокачественных опухолей

Страница 16 из 28

  1. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ

При лучевой терапии наряду с опухолью облучению подвергаются нормальные ткани. При этом неизбежно возникают лучевые повреждения, которые могут закончиться клинически полным восстановлением (лучевые реакции) или необратимыми анатомическими и функциональными изменениями органов и тканей (лучевые осложнения). Тяжесть лучевого повреждения определяется величиной поглощенной дозы, ее распределением во времени, а также облучаемым объемом и толерантностью соответствующей ткани. Иногда такие повреждения могут выявиться вскоре после облучения, в других случаях они проявляются спустя значительные отрезки времени.

Степень выраженности лучевых реакций может быть резко снижена педантичным соблюдением правил рационального облучения. Долг лучевого терапевта — полностью избежать лучевых осложнений и стремиться свести к минимуму лучевые реакции путем тщательного индивидуального планирования курса лечения.

  1. Система крови

Из всех форменных элементов крови лимфоциты наиболее чувствительны к ионизирующему излучению и позднее других лейкоцитов восстанавливают свой нормальный уровень после облучения (Г. И. Козинец и др.,

  1. . Установлен парадоксальный факт: в кроветворных тканях зрелые лимфоциты сравнительно радиорезистентны, тогда как в циркулирующей крови они высокорадиочувствительны. В периферической крови количество моноцитов изменяется во времени, так же как количество лимфоцитов. В ранние сроки после облучения число гранулоцитов может несколько увеличиваться, что создает трудности в интерпретации гемограммы. Лимфоцитопеиия вначале маскируется граиулоцитозом, поддерживающим общий близкий к нормальному уровень лейкоцитов.

Мнения о радиочувствительности тромбоцитов разноречивы. Подавление тромбоцитопоэза серьезно нарушает процессы свертывания крови.

Уменьшение количества различных клеточных компонентов в периферической крови после облучения не только является результатом их естественного отмирания и сокращения продолжительности жизни, но также связано со снижением скорости клеточной продукции. Частичная аплазия костного мозга вызывается двумя феноменами: непосредственной гибелью наиболее радиочувствительных клеток и повреждением хромосомного аппарата в клетках, которые не погибают, но оказываются неспособными к дальнейшей пролиферации. В конечном счете могут наступить в той или иной степени прогрессирующая гранулоцитопения, тромбоцитопения и лимфоцитопения, и в этой связи организм становится более восприимчивым к инфекциям (Т. С. Истаманова и др. 1973). При уменьшении числа тромбоцитов менее 25 000 в 1 мм3 развивается тенденция к кровоточивости, а когда количество тромбоцитов становится ниже 10 000 в 1 мм,3 что наблюдается при лучевой терапии крайне редко, возможны кровоизлияния в различных органах. В свою очередь кровотечения могут значительно ускорить развитие анемии. Облучение подавляет иммунологические реакции и тормозит образование антител.

При наиболее распространенных вариантах дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей, когда облучаются сравнительно небольшие объемы тела больного, можно назвать следующие причины возникновения лейкопении:

  1. прямое повреждение лимфоцитов, попадающих с током крови в облучаемый объем;
  2. поражение кроветворного костного мозга, заключенного в облученном объеме;
  3. косвенные эффекты — функциональные нарушения регуляции гранулоцитопоэза, проявляющиеся в замедленном выбросе гранулоцитов из костного мозга в кровь.

Если первая и третья причины практически трудно устранимы, то уменьшить влияние второй, т. е. лучевого повреждения костного мозга, сравнительно просто. Достигается это расположением полей или зон облучения с возможно минимальным включением в облучаемый объем костного мозга. Красный, или активный, костный мозг имеется главным образом в позвоночнике, плоских костях туловища, черепе и в проксимальных концах бедренных и плечевых костей. В костях рук и ног (за исключением очень молодых людей) нет значительных количеств красного костного мозга. Основное содержание трубчатых костей — желтый костный мозг, состоящий главным образом из соединительной ткани и жировых клеток. Как известно, в желтом костном мозге находится лишь некоторое количество потенциально активных клеток.

В табл. 12 приводятся данные о распределении активного костного мозга в отдельных частях скелета.

Наряду с перечисленными факторами на уменьшение содержания форменных элементов белой крови влияет облучение селезенки и лимфатических узлов, где появляются дегенеративно измененные лейкоциты, лимфоциты и миелоциты (Bauer, Hartweg, 1961).

Предельно допустимая для локального облучения костного мозга доза при обычном фракционированном облучении составляет 3000±500 рад. Превышение этой критической дозы вызывает стойкую аплазию костного мозга. При более низких дозах кроветворение восстанавливается (Г. Д. Байсоголов, В. В. Павлов, 1971;

Распределение активного костного мозга в организме взрослого человека в возрасте 40 лет (Ellis, 1961)