Лечение (химиотерапия) рака кожи

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи подразделяются на базальноклеточный рак, или базалиому (около 70-75% случаев), и плоскоклеточный рак (25-30%). К редким формам относятся — карцинома Меркеля, раки придатков кожи.

Как базалиома, так и плоскоклеточный рак кожи встречается преимущественно у людей пожилого возраста. Воздействие солнечного излучения является основным фактором риска, особенно у людей со светлой кожей. Обычно имеются множественные (30-50% случаев) очаги базальноклеточного или плоскоклеточного рака. Другими этиологическими факторами являются радиоактивное излучение, ожоги, рубцы, воздействие на кожу мышьяка, хроническое воспаление. Больные с хронической иммуносупрессией (при трансплантации органов, хроническом лимфолейкозе) имеют повышенный риск заболевания, как и люди с генетическими нарушениями, включая пигментную ксеродерму. Очевидно, что заражение вирусом иммунодефицита человека может способствовать более агрессивному течению базалиомы и плоскоклеточного рака.

Диагноз ставится на основании биопсии путем иссечения опухоли или соскоба, в зависимости от клинической ситуации.

Система стадирования. используемая для этих опухолей, является нетипичной, поскольку способность к метастазированию у них низкая. Базальноклеточный рак может иметь как узловую, так и язвенную форму. Метастазируют 0,1% базальноклеточных опухолей. Обычно это случается при длительно существующих опухолях, наиболее часто поражаются лимфатические узлы, а также легкие и кости.

Плоскоклеточный рак имеет большую способность к метастазированию (2%). Если он развивается на фоне иммунодепрессии, то протекает более злокачественно и метастазирует в 20-50% случаев. Язвенные формы, низкодифференцированные опухоли имеют явную склонность к метастазированию и худшему прогнозу. В большинстве случаев метастазы вначале появляются в лимфатических узлах (90%) с вероятностью развития отдаленных метастазов в легкие и кости в 50% случаев.

Местное лечение

Хирургическое иссечение и лучевая терапия обладают примерно одинаковой эффективностью и могут быть выбраны в зависимости от индивидуальных и клинических особенностей случая. Хирургическое иссечение для плоскоклеточного рака может быть предпочтительнее при соблюдении принципов абластики. Это особенно важно, поскольку этот тип рака имеет большую, чем базалиома, способность к метастазированию. Для лечения базальноклеточного рака может использоваться любой из предложенных способов, включая криотерапию. Лучевая терапия может быть методом выбора в случае локализации обоих видов опухоли на участках кожи, где хирургическое иссечение может привести к плохому косметическому эффекту.

Использование ежедневных в течение 3-4 недель аппликаций 30% проспидиновой мази либо эмульсии фторурацила возможно лишь при ограниченном поверхностном поражении, и широкого применения не получило.

Лечение метастатических форм рака кожи

Для лечения всех форм диссеминированного рака кожи используются платиносодержащие режимы химиотерапии.

  1. Цисплатин — 75 мг\м2 в\в капельно в 1-й день. Доксорубицин — 50 мг\м2 в\в капельно в 1 день. Интервал между курсами — 3 нед.
  2. Цисплатин — 25 мг\м2 в\в капельно с 1-го по 5 день. Метотрексат — 15мг\м2 в\в капельно в 1, 8, 15-день. Интервал между курсами — 3 нед.

Меланома кожи является относительно злокачественной опухолью, составляющей около 1,4% всех опухолей у женщин и 0,8% — у мужчин, однако последние десятилетия отмечаются настойчивым и неуклонным ростом заболеваемости меланомой.

Меланома значительно чаще встречается в пожилом возрасте (заболеваемость на 100 000 населения составляет 0,3 случая среди лиц до 30 лет и 10,7 случаев среди лиц после 70 лет). До 30-40% больных на момент обращения имеют стадию заболевания, требующую применения лекарственного лечения.

Прогноз при меланоме зависит от многих факторов (пол, возраст, локализация первичного очага и др.), однако наибольшее значение придается толщине опухоли по Бреслоу и, особенно, уровню инвазии опухоли по Кларку.

Считается, что меланома проходит 2 фазы в процессе роста:

  1. Горизонтальный (радиальный) рост. На этом этапе хирургическое лечение дает хороший результат.
  2. Вертикальный (инвазивный) рост. Прогноз значительно хуже.

W.H. Clark выделял 5 уровней инвазии:

I — (меланома in situ). Меланомные клетки не распространяются на базальную мембрану;

II — инвазия сосочкового слоя дермы;

III — заполнение сосочкового слоя дермы до ретикулярного слоя;

IV — проникновение в коллагеновые волокна ретикулярного слоя;

V — инвазия подкожной жировой клетчатки.

Прогноз значительно хуже при уровне инвазии IV и выше.

Breslow предложил измерять толщину опухоли до сотых долей миллиметра, при этом III уровень инвазии по Кларку оказался разнородным по прогнозу: при толщине менее 0.76 мм он оказался идентичным I и II уровню, при 0,76 мм и более — ближе к IV. Прогноз резко ухудшается при толщине опухоли более 1,5 мм.

Лечение меланомы

При первичной опухоли основным методом лечения является хирургический, удаление регионарных лимфоузлов показано только в случае их отчетливого поражения.

При толщине опухоли более 0,76 мм многими авторами рекомендуется профилактическое лечение, которое обычно проводится дакарбазином в монорежиме (3-4 курса), вакцинацией и ИФН-. хотя исследования последних лет показали, что одинаково неэффективно как применение высоких доз ИФН в течение короткого времени, так и лечение в невысоких дозах (порядка 3 МЕ п/к 3 раза в неделю) даже в течение года. Статистически достоверное улучшение результатов было получено только при использовании следующего режима:

ИФН-2 по 20 МЕ/м2 5 раз в неделю в течение 8 недель, далее по 20 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 48 недель.

При генерализованных формах меланомы основным методом лечения является лекарственный.

Наиболее эффективными при меланоме являются дакарбазин (ДТИК) (эффективность в монорежиме 20-22%), производные нитрозомочевины (эффективность 15-24%) и платины (15-20%). На основе этих препаратов создаются схемы комбинированной химиотерапии, которые на современном этапе используются для лечения диссеминированной меланомы. Наиболее чувствительными в порядке убывания являются метастазы в кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы, легкие, наименее чувствительными — метастазы в печень, головной мозг и, особенно, в кости.

При наличии висцеральных поражений предпочтительным является включение нитрозопроизводных, особенно фотемустина, эффективность которого при метастазах в головной мозг превышает 30%, а внутриартериальное введение при метастазах в печень позволяет достичь 50% эффекта. Кроме того, ремиссии после использования нитрозопроизводных и препаратов платины, как правило, продолжительнее таковых после лечения дакрбазином (ДТИК). Эффективность комбинированных режимов химиотерапии при лечении диссеминированной меланомы составляет от 25 до 45%. При изолированной перфузии конечности по поводу транзиторных метастазов эффективность также превышает 50%.

Продолжается изучение возможностей применения иммуномодуляторов для лечения диссеминированной меланомы. Наибольшее применение среди них ввиду достаточно высокой эффективности и простоты применения нашли ИФН-. Эффективность их составляет от 15 до 25%. Однако при сочетании с цитостатиками, особенно дакарбазином (ДТИК), и цисплатином отмечается улучшение показателей до 50% и выше. Синергизм наблюдается также при сочетании ИФН-? и ИЛ-2 (эффективность достигает 45%, особенно при использовании также ЛАК-клеток и цитостатиков. Однако ввиду высокой стоимости и сложности этого лечения, проводится оно только в нескольких научных центрах в мире), тогда как активность ИЛ-2 в монорежиме обычно не превышает 20-30%. Несмотря на противоположность данных о целесообразности использования тамоксифена, добавление его в схемы лечения, а также с целью удержания достигнутой ремиссии в дозе 30-40 мг/сут, представляется оправданным.

Монохимиотерапию можно рекомендовать при поражении кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов (за исключением фотемустина, который показал неплохие результаты и при висцеральных метастазах). В случае наличия большого массива опухоли, поражения висцеральных органов предпочтительно применение комбинированных и комплексных режимов (однако, по данным рандомизированных исследований, несмотря на заметное увеличение частоты непосредственных эффектов, улучшения общей выживаемости достичь не удается). При поражении головного мозга целесообразно использование нитрозопроизводных, в первую очередь фотемустина. Предварительно неплохие результаты получены при сочетанном использовании темозоламида и облучения головного мозга.

Монохимиотерапия меланомы

Дакарбазин (ДТИК) — 250 мг/м2 внутривенно во 2, 3, 4, 5 день. Интервал между курсами 3-4 недели.

Фотемустин (FCNU) — 100 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15 день. Интервал между курсами 5 недель.

Араноза — 800 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 день. Интервал между курсами 3 недели.

Темозоламид — 150-200 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4, 5 день. Каждые 28 дней.

Комбинированная химиотерапия при меланоме

Дакарбазин (ДТИК) — 800 мг/м2 внутривенно в 1 день.

Винбластин — 1,6 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4, 5 день.

Цисплатин — 20 мг/м2 внутривенно во 2, 3, 4, 5 день.

Интервал между курсами 3 недели.

Ломустин (CCNU) — 80 мг/м2 внутрь в 1 день.

Винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 1, 8 день.

Цисплатин — 30 мг/м2 внутривенно на фоне гидратации в 3, 4, 5 день.

Интервал между курсами 6 недель.

Ломустин (CCNU) — 80 мг/м2 внутрь в 1 день.

Винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 1, 8 день.

Дактиномицин — 0,5 мг внутривенно в 1, 3, 5, 8, 10, 12 день.

Интервал между курсами 6 недель.

Винбластин — 6 мг/м2 внутривенно в 1, 2 день.

Блеомицин — 15 мг/м2 внутривенно или внутримышечно в 1, 2, 3, 4, 5 день.

Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно на фоне гидратации в 5 день.

Интервал между курсами 3 недели.

Ломустин (CCNU) — 80 мг/м2 внутрь в 1 день.

Блеомицин — 15 мг/м2, длительная внутривенная инфузия с 1 по 5 день.