4. Друзья человека как причина инвалидности

Речь пойдет о специфической форме паразитизма, которая связана с заражением человека несвойственными ему гельминтами.В этой ситуации человек является для паразита тупиком в развитии, потому что не выделяет его во внешнюю среду и, соответственно, не способствует сохранению гельминта как вида.

В естественных условиях циркуляция возбудителя протекает без участия Homo sapiens (за счет диких и домашних животных). Поэтому попадание личинок в организм человека есть своеобразная «ошибка адресом», которая для паразита, в конечном счете, заканчивается гибелью, а человеку причиняет достаточно серьезные проблемы.

Последнее связано с тем, что возбудитель не приспособлен к существованию в организме человека и путешествует по органам и тканям, оказывая механическое и токсико-аллергическое воздействие на хозяина.К числу таких гельминтозов (их научное название «larva migrans» так и переводится – мигрирующие личинки) относят гнатостомоз, капилляриоз, спарганоз, токсокароз и ряд других. В качестве примера приводится токсокароз (почему – будет понятно несколько позже).

Токсокароз – гельминтоз с хроническим течением, вызываемый личиночными стадиями нематоды Toxocara canis. Возбудитель обычно паразитирует у собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых. Взрослые паразиты локализуются в тонком кишечнике и желудке.

Одна самка откладывает более 200 тысяч яиц в сутки (поскольку в кишечнике собаки гельминтов обычно несколько сотен, то общий счет выделяющихся за сутки яиц идет на миллионы). Передача возбудителя среди животных реализуется через заражение яйцами из окружающей среды, заражение плода личинками через плаценту (внутриутробно), при передаче личинок с молоком матери и при поедании уже зараженной особи другой (незараженной) особью.

В организме человека из проглоченного яйца в тонком кишечнике выходят личинки, которые проникают в кровоток и разносятся по органам. В мелких сосудах они «уходят» из кровеносного русла и оседают в легких, печени, сердце, почках, головном мозге, глазах.С точки зрения клинических проявлений различают висцеральную и глазную формы токсокароза (на долю последней приходится до 67 % всех заболеваний).

Висцеральным токсокарозом чаще болеют дети. Его основными проявлениями являются рецидивирующая лихорадка, легочной синдором (по типу аллергического бронхита), увеличение размеров печени, лимфатических узлов, выраженная эозинофилия (до 85 % всех лейкоцитов периферической крови). Не приуменьшая роли висцеральных форм заболевания, которые могут протекать тяжело, следует отметить, что поражение глаз при токсокарозе часто носит более драматический характер.

В 50-х годах нашего столетия H. Wilder провел исследование 24 глаз, удаленных у больных с подозрением на опухоль. В 20 случаях он обнаружил личинки токсокар (83,3 %).

В 70-е годы при подобном исследовании (254 случая удаления глаза) личинки этого гельминта обнаружены в 35,5 %. Эти факты нуждаются в комментарии. Дело в том, что диагностировать токсокароз глаза очень сложно. При осмотре признаки поражения практически неотличимы от опухолевого процесса.

Естественно, что на практике исходят часто из предположения о самом худшем. Только в последние годы появились методики, позволяющие улучшить диагностику (используются методы обнаружения структур токсокар в содержимом стекловидного тела).

Представьте ситуацию, когда речь идет о выборе или удалять глаз (если это рак), или нет, предполагая, что это паразитарное заболевание… Каким же образом происходит заражение человека? В некоторых странах по значимости на первом месте стоит контакт с почвой (яйца токсокар способны сохраняться в ней жизнеспособными в течение нескольких лет, впадая в анабиоз в холодное время).

Однако основной источник опасности – собаки, домашние и бродячие, щенки и «пенсионеры», «двор-терьеры» и стаффорды, кобели и суки, то есть, практически все, независимо от возраста, пола, породы. Большее значение имеют бродячие собаки, щенки и суки.

По данным исследователей частота зараженности собак токсокарами колеблется от 0 до 93 %, составляя в Москве 28,3 %, в Иркутской области – 29 %, в Грозном (до известных событий середины 90-х годов) – 76 %.

Уважаемые жители городов!Все Вы ежегодно наблюдаете одну и ту же картину. Весна, тает снег, и на газонах, детских площадках из-под сугробов появляются кучи отходов жизнедеятельности домашних питомцев, накопившиеся за зиму. При среднесуточной температуре 13-18 0 С через месяц созреет не один миллион яиц. К этому времени наши дети вовсю уже будут резвиться во дворах. Налетает порыв ветра (бывает достаточно часто), поднимает тучу песка, а вместе с ней и зрелые яйца гельминта.

Песок забивается в рот, дети, морщась, отплевываются, и частично … проглатывают его. Дальнейший ход событий каждый может представить самостоятельно, исходя из проявлений заболеваний.Безусловно, автор не призывает к борьбе со всеми представителями семейства псовых. Однако токсокароз является классическим примером необходимости выполнения правил общественной гигиены (оборудованные места для выгула собак, сбор отходов, очистка территории, обследование и лечение животных, их гигиена). Даже тем, кто в состоянии заплатить за косметическую операцию по трансформации крокодила в болонку, следует сознавать, что гельминт не интересуется ни Вашим материальным благополучием, ни степенью «крутизны».

5. Что бывает после сафари

В годы тоталитаризма и застоя в бывший Советский Союз ежегодно приезжали на учебу десятки тысяч молодых людей из различных регионов планеты. Естественно, большую часть составляли выходцы не из цивилизованной Европы или Северной Америки, а из близких по идеологии постколониальных стран Африки и Азии.

В течение первого года пребывания в СССР будущие студенты обучались на подготовительных отделениях, изучая русский язык и основы тех знаний, которые преподаются в ВУЗах. В это же время проводилось бесплатное углубленное медицинское обследование, чтобы выявить возможные инфекционные заболевания, в том числе гельминтозы.Каких только находок не было в те годы! Практически 100 % выходцев из тропиков были поражены сразу несколькими гельминтами.

Лечение таких пациентов было делом сложным и длительным…Прошли годы. С приходом демократии число иностранных студентов значительно сократилось, зато многократно возросло количество наших граждан, выезжающих (с разными целями) в экзотические страны.

Дорвавшиеся до красот тропиков несознательные граждане, наряду с массой незабываемых впечатлений, стали, нередко сами того не подозревая, привозить на Родину и свойственные жарким странам заболевания.

В данном разделе мы более подробно рассмотрим те гельминтозы, которые характерны для тропиков.Одними из наиболее распространенных заболеваний, вызываемых у человека паразитическими червями в южных странах, является уже неоднократно упоминавшиеся шистосомозы. Не вдаваясь в подробности жизненного цикла возбудителей (о них говорилось ранее), остановимся на других особенностях этих заболеваний.

Мочеполовой шистосомоз — хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением мочеполовых органов. В момент проникновения личинок через кожу человек ощущает боль как при уколе иглой. В период миграции паразитов развиваются аллергические явления в виде зудящих дерматитов, эозинофильных инфильтратов в легких и уртикарных высыпаний.

Появляются и симптомы интоксикации: головная боль, боли в конечностях и ночные поты. Иногда увеличиваются в размерах печень и селезенка. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности заражения.В период кладки шистосомами яиц наблюдаются повышение температуры тела, частые позывы на мочеиспускание. Ранним признаком этого заболевания является появление капельки крови в конце мочеиспускания.

В редких случаях кровь обнаруживается во всех порциях мочи.Период восстановления начинается с момента фиксации яиц в тканях. В этой стадии болезни появляются шистосомозные бугорки вокруг яиц и возникают микроабсцессы с последующими фиброзными изменениями тех тканей, в которых задерживается яйцо гельминта. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием пиелонефрита. Большинство больных указывает на режущую боль в уретре во время или в конце мочеиспускания, появление капель крови, слабость, быструю утомляемость, недомогание, боли внизу живота, в области правого подреберья, головную боль и болезненность в мышцах. Больные заметно худеют, развивается кахексия. Заболевание нередко приводит к инвалидности и преждевременной смерти. Чаще всего оно протекает медленно, и больные долго сохраняют работоспособность.

У мужчин могут возникнуть эпидидимит (воспаление придатка яичка), проктит, поражение семенных пузырьков. Кишечный шистосомоз Мэнсона — гельминтоз, поражающий, в основном, кишечник, длительно текущий, с периодическими обострениями, осложняющийся анемией, циррозом печени и кахексией.Возбудителем является Schistosoma mansoni (Sambon). Яйца овальной формы с шипом, расположенным сбоку. В период половой зрелости паразитирует в организме человека, редко опоссума, некоторых видов грызунов, а также домашних свиней. Самки шистосом откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах кишечника, откуда они попадают в просвет кишечника, а затем во внешнюю среду с испражнениями (в редких случаях с мочой). Гельминт может жить в организме на протяжении 25 лет. Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски.

Первичный дерматит развивается через 5—8 дней после внедрения личинок в кожу, а по истечении 6—8 недель развиваются кишечные явления.Клинические проявления достаточно изменчивы. В ряде случаев кишечный шистосомоз может протекать бессимптомно. Самыми ранними клиническими проявлениями являются первичный дерматит, зудящая крапивница, лихорадка, эозинофильные инфильтраты в легких. Период кладки и выделения яиц сопровождается чувством разбитости, головными болями, повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, появлением учащенного стула, слизи и крови в испражнениях. При заносе яиц в центральную нервную систему могут возникнуть парезы, параличи, эпилептиформные судороги, при поражении червеобразного отростка появляются симптомы аппендицита.

При попадании яиц в сосуды малого круга кровообращения поражаются стенки сосудов, что приводит к развитию легочного сердца. Период тканевой пролиферации характеризуется развитием фиброза в местах поражения слизистой оболочки кишечника, что может привести к образованию полипоза и фистул. Шистосомоз кишечный интеркалатный по клиническим проявлениям очень похож на кишечный шистосомоз Мэнсона.

Шистосомоз японский — хроническое заболевание, протекающее с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.Возбудитель (S. japonicum Katsurada) в стадии половой зрелости паразитирует в воротной и мезентеральных венах человека, крупного и мелкого рогатого скота, свиньи, собаки, кошки, крысы, мыши, обезьяны и др.Болезнь может протекать бессимптомно, легко, но в отдельных случаях описаны тяжелые и молниеносные формы, связанные с тяжелой интоксикацией и аллергизацией организма продуктами жизнедеятельности паразитов. Симптомы и течение при японском шистосомозе в основном совпадают с таковыми при кишечном шистосомозе. Возможны поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся возникновением парезов и параличей. Иногда развиваются энцефалиты, менингоэнцефалиты или менингиты. Изредка японский шистосомоз осложняется бактериальной инфекцией с развитием абсцессов и флегмон желудка и кишечника.

Шистосоматидный дерматит (синонимы: зуд купальщиков пловцов, водный зуд) — паразитарное заболевание, характеризующееся поражением кожи, возникает после купания, обусловливается проникновением в кожу личинок шистосоматид. Возбудителями являются личинки гельминта, которые в стадии половой зрелости паразитируют в кровеносных сосудах у водоплавающих птиц (уток, чаек, лебедей и др.). В большинстве случаев шистосоматидные дерматиты вызываются так называемыми «трихобильгарциями». Яйца трихобильгарции попадают в воду с испражнениями, из них вылупляются зародыши — мирацидии, проникающие в моллюски, где они превращаются в церкариев, которые, попав в воду, внедряются в организм уток через их кожные покровы. Кожный зуд появляется через 10—15 мин после проникновения в кожу церкариев, а через час после купания на коже появляется пятнистая сыпь, исчезающая через 6—10 ч. При повторном заражении дерматит протекает острее, с сильным кожным зудом и образованием на коже эритем и красных папул. Папулы появляются на 2—5-й, а иногда и на 5—12-й день и могут держаться на протяжении 15 дней. Изредка возникают отек кожи и волдыри. Заболевание заканчивается за 1—2 недели.

Филяриатозы — гельминтозы, возбудители которых относятся к нематодам семейства Filarudae. Для филярий человек является окончательным хозяином. Взрослые гельминты паразитируют в лимфатических сосудах, соединительной ткани подкожной клетчатки и стенок полостей тела; личинки (микрофилярии) циркулируют в крови или концентрируются в поверхностных слоях кожи. Промежуточные хозяева (переносчики филярий) — различные кровососущие насекомые, (комары, слепни, мошки, мокрецы). Основные филяриатозы человека — вухерериоз, бругиоз, лоаоз и онхоцеркоз.

Вухерериоз и бругиоз — хронически протекающие гельминтозы, характеризующиеся в начальной стадии лихорадкой, лимфаденитом, лимфангитом конечностей, орхитом, фуникулитом и абсцессами в основном аллергической природы, а также развитием слоновости, хилурии или гидроцеле.Возбудители вухерериоза — Wuchereria bancrofti, бругиоза — Brugia inalayi гельминты-нематоды, имеющие удлиненную нитевидную форму с утончениями на концах. Длина до 10 см, ширина 0,1-0,3 мм. Развитие филярий происходит со сменой хозяев, окончательный хозяин Brugia inalayi — человек и некоторые виды обезьян, промежуточные хозяева — различные виды комаров. Половозрелые филярии паразитируют в лимфатических узлах и сосудах.Самки гельминта рождают личинок — микрофилярии, которые в организме человека не меняются морфологически и не растут. Микрофилярии паразитируют в кровеносной системе около12 месяцев, взрослые филярии ¾ до 17 лет.Источником вухерериоза является больной человек или паразитоноситель, источником бругиоза — человек и некоторые обезьяны. Непосредственными переносчиками инфекции являются комары.Развитие микрофилярий в комарах продолжается 8-35 дней в зависимости от температуры внешней среды.

При укусе комара инвазионные формы микрофилярий попадают в кожу, активно внедряются в кровеносное русло и током крови заносятся в ткани, где спустя 3-18 месяцев превращаются в половозрелые формы.Вухерериоз встречается в Индии, Китае, Японии, Центральной и Южной Америке, на островах Тихого и Индийского океанов.

Бругиоз распространен в странах Азии: в Индии, на о. Цейлон, в Таиланде, Вьетнаме, Лаосе, Камбодже, Китае, Японии, Индонезии, Малайзии.Вухерерии и бругии в лимфатических сосудах, в том числе и в грудном протоке, сплетаются между собой в клубки, которые вызывают замедление лимфотока и лимфостаз. Паразиты вызывают воспалительное уплотнение стенок лимфатических сосудов, что, в конечном счете, ведет к закупорке сосудов в результате стеноза или тромбоза. Из-за длительных лимфангитов и лимфаденитов в различных частях тела может развиться слоновость (элефантиаз). Измененный эндотелий лимфатических сосудов, очаги некрозов в лимфатических узлах и окружающих тканях являются благоприятными местами для развития кокковой инфекции с образованием абсцессов.

Аллергические проявления могут развиться примерно через 3 месяца после инфицирования. Заболевание начинается с различных аллергических проявлений. На коже, особенно на руках, появляются болезненные элементы типа экссудативной эритемы, увеличиваются лимфатические узлы в паховых областях, на шее и в подмышечных впадинах, часто возникают болезненные лимфангиты, орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка), у женщин — мастит. Характерна лихорадка, нередко развиваются бронхиальная астма и бронхопневмония. Через 2—7 лет после заражения болезнь вступает во вторую стадию, которая характеризуется в поражениями кожных и глубоких лимфатических сосудов с развитием варикозного расширения, нарушением лимфотока, разрывами этих сосудов. Появляются болезненные лимфангиты с регионарным лимфаденитом. В это время в течение нескольких дней у больного отмечаются выраженные явления общей интоксикации на фоне высокой температуры тела и сильных головных болей.

Приступ обычно заканчивается обильным потоотделением. Фазы относительного благополучия периодически сменяются очередными обострениями болезни. На месте лимфангитов остаются плотные тяжи, пораженные лимфатические узлы также подвергаются уплотнению. Характерным является увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов. Часто развивается лимфоскротум, и при ощупывании кожи мошонки легко определяются расширенные лимфатические сосуды. В странах Северной Африки, Индии и Китае у больных часто встречается хилурия или лимфурия. Больной замечает, что моча приобрела молочно-белый оттенок. Характерной является задержка мочи вследствие коагуляции лимфы и образования хлопьев в мочевых путях. При лимфурии в моче имеются примесь лимфы, значительного количества белка, возможна примесь крови. Тела погибших филярий обычно бесследно рассасываются или кальцинируются. В некоторых случаях погибшие паразиты являются причиной развития абсцессов, которые приводят к тяжелым осложнениям, таким как эмпиема, перитонит, гнойное воспаление гениталий.Третья (обструктивная) стадия болезни характеризуется слоновостью. Клинически слоновость проявляется быстро прогрессирующим лимфангитом с присоединением дерматита, целлюлита в сочетании с лихорадкой, которая в некоторых случаях может служить основным симптомом заболевания. Кожа со временем покрывается бородавчатыми и папилломаподобными разрастаниями, появляются незаживающие язвы. Ноги могут достигать огромных размеров, они приобретают вид бесформенных глыб с толстыми поперечными складками пораженной кожи. Вес мошонки обычно составляет 4—9 кг, а в отдельных случаях до 20 кг. Описан случай, когда вес мошонки у больного достиг 102 кг. В случае слоновости лица чаще поражается верхнее веко. При бругиозе слоновость возникает обычно только на конечностях, поражение чаще одностороннее, кожа остается гладкой.

Лоаоз — хронически протекающий гельминтоз, характерным признаком которого является миграция половозрелых паразитов в ткани организма, что вызывает развитие так называемой калабарской опухоли.Возбудитель болезни Loa loa белые полупрозрачные нематоды длиной 30—70 мм. Окончательным хозяином является человек, промежуточным — слепни рода Chrysops. Половозрелые Loa loa паразитируют в подкожной клетчатке, под конъюнктивой глаза и под серозными оболочками, микрофилярии — в кровеносных сосудах, особенно в капиллярах легких. В периферическую кровь микрофилярии поступают спустя несколько недель после заражения, чаще – спустя год и более после инвазии.Резервуаром инфекции является зараженный человек. Передача осуществляется слепнями, которые вместе с кровью зараженного человека заглатывают микрофилярий. Зараженные слепни при сосании крови здорового человека вводят ему в кровь микрофилярий в инвазионной стадии.

Слепни обитают обычно в лесах и кустарниках по берегам рек, но могут залетать и в близлежащие населенные пункты. На Западном побережье Африки в полосе от 8° северной широты до южной широты лоаоз встречается повсеместно.Инкубация обычно длится несколько лет, изредка сокращается до 4 месяцев. Заболевание начинается с аллергических проявлений. На коже появляется сыпь, температура тела повышается до субфебрильных цифр, больного беспокоят боли в конечностях, в последующем – зуд и жжение. При проникновении паразита под конъюнктиву глаза развивается конъюнктивит с опуханием век и резкими болями. При попадании Loa loa в уретру появляются боли независимо от мочеиспускания. Для заболевания характерно внезапное появление на ограниченных участках тела безболезненного отека, который рассасывается обычно в течение трех дней, реже нескольких недель. Отеки встречаются чаще всего на конечностях. Описаны случаи развития многочисленных внутримышечных абсцессов, которые возникают как результат присоединения вторичной инфекции в местах гибели взрослых паразитов.

Онхоцеркоз — хронически протекающий филяриатоз, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз.Окончательным хозяином является человек, промежуточными хозяевами (переносчиками заболевания) — самки мошек рода Simulium. Взрослые паразиты локализуются в фиброзных узлах, располагающихся под кожей, апоневрозом мышц, надкостницей. Самки паразита рождают микрофилярии, которые обитают в поверхностных слоях кожи, часто в глазах, реже в лимфатических узлах и внутренних органах и очень редко в крови.Источником инвазии является человек. Переносчиками онхоцеркоза являются мошки, которые плодятся в реках и водоемах. Самки нападают на человека чаще утром и вечером.

В жилые помещения они обычно не залетают. Онхоцеркоз распространен в лесных районах вдоль рек и ручьев, в ряде стран Африки, очаги его существуют в Бразилии, Мексике, Коста-Рике, Венесуэле, Гватемале.Наиболее характерным признаком онхоцеркоза является наличие под кожей плотных, подвижных, часто болезненных фиброзных узлов размерами от 1-2 до 5-7 см. Узлы могут быть на различных участках тела, но чаще встречаются на голове, в тазовой области и вокруг суставов. В Африке у больных онхоцеркозом узлы локализуются в области таза, реже в области лопаток и еще реже на голове. Чаще всего они встречаются над выступами костей, где подкожно-жировая клетчатка тоньше. В Южной Америке узлы у больных чаще располагаются в затылочной и височной областях.Изменения кожи являются одним из характерных симптомов онхоцеркоза. Кожа становится твердой, сморщивается, шелушится, периодически появляется сильно зудящая сыпь.

Температура тела при этом повышается, появляются симптомы общей интоксикации (общая слабость, головные боли). На папулах затем возникают пузырьки или пустулы, которые впоследствии изъязвляются. Язвы заживают медленно с образованием рубцов. Нередко возникающий дерматит весьма напоминает рожистое воспаление кожи. В этих случаях кожа на пораженных участках становится отечной, темно-красного цвета, температура тела достигает 39-40°, появляется отек губ и ушных раковин. Обострения дерматита длительностью от нескольких дней до нескольких недель постепенно приводят к тому, что кожа на пораженных местах утолщается, становится отечной, отмечается увеличение ушных раковин, они загибаются кпереди. В некоторых случаях (в основном это относится к европейцам) фиброзные узлы не образуются, хотя в коже можно найти огромное количество паразитов. При этом заболевании описаны слоновость мошонки, нижних конечностей, лица, орхит, абсцессы, артриты, перфорации костей черепа.

Тяжелыми глазными осложнениями онхоцеркоза являются катаракта, глаукома, хориоретинит и атрофия зрительного нерва.Как видите, филяриатозы – широко распространенные заболевания тропиков, часто протекают тяжело, с развитием угрожающих жизни осложнений. Да и если угрозы жизни пока нет, ничего хорошего в лимфоскротуме нет.Однако, тропические «радости» перечисленными заболеваниями не ограничиваются. Есть еще ряд болезней, которые можно встретить во время отпуска, например, в Африке.

Дракункулез (синоним – ришта) – гельминтоз, вызываемый Dracunculus medinensis, характеризуется преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов, а также строгой привязкой к определенным районам и населенным пунктам.Заражение человека происходит в результате проглатывания с сырой водой инвазированных циклопов. Последние заглатывают личинки гельминта при их попадании в воду из пузырька на коже больного человека (в пузырьке располагается головной конец самки паразита).Ранние проявления характеризуются появлением эритемы (большое красное пятно на коже) или крапивницы по всему телу, зудом, слабостью, лихорадкой.

Позднее могут развиться одышка, головокружения, тошнота, рвота, понос, которые возникают за несколько часов до развития изменений кожи близ головного конца тела паразита.С появлением головки червя на кожных покровах формируется небольшое пузырькообразное выпячивание, постепенно превращающееся в пузырь до 7 см диаметром. После прорыва пузыря обнажается беловатая некротическая масса, окружающая головной конец паразита и скрывающая отверстие в ход, проложенный самкой, из которого торчит ее головной конец.Осложнения встречаются достаточно часто. К ним можно отнести присоединение бактериальной флоры с развитием нагноения кожи и подкожной клетчатки, воспаления суставов.Учитывая, что гельминтозы, описанные в предыдущих разделах (аскаридоз, «коккозы», некоторые описторхозы, клонорхоз), также встречаются в тропиках, пожалуй, для первого знакомства с ними, достаточно.Отдавая себе отчет в том, что с гельминтами лучше не встречаться, обсудим, что же делать, если встреча все-таки состоялась и каковы возможности современной медицины в лечении глистных инвазий.