Здоровье ногтей

Грибковые повреждения ногтевых пластин

Здоровая ногтевая пластина всегда прозрачна, бесцветна и ее поверхность гладкая. А именно благодаря расположенным под ногтевой пластиной капиллярам, просвечивающим сквозь нее, она кажется розовой. Но по некоторым причинам, в толще ногтя порой начинают проявляться белые или желтые пятна, которые, увеличиваясь, примут форму продольных борозд. Медленно продвигаясь от свободного края к кутикуле, они постепенно приобретут охряно-желтую окраску. Соединяясь между собой, увеличиваясь в размерах, они способны захватывать всю ногтевую пластину вплоть до заднего ногтевого валика. За счет развития роговых масс в области ногтевого ложа ноготь становится толще, свободный край ногтя может отделиться от ногтевого ложа. В скором времени у ногтя пропадает блеск, свободный край становиться изрезанного вида. У некоторых больных ногтевая пластина может отделяться от ложа, обнажая скопление крошащихся роговых масс. Окраска пораженных ногтевых пластин варьируется от желто-коричневого и серого.

Все описанные изменения чаще всего происходят при онихомикозах. Этот термин появился в 1854 году для обозначения поражений ногтей патогенными грибами. Онихомикоз достаточно распространенное заболевание ногтей, оно встречаются у 10-20% людей. Грибковые инфекции стоп чаще встречаются на территориях стран с холодным климатом. Но неудобная и тесная обувь благотворно создает условия для развития инфекции независимо от климатических условий. Риск заразиться онихомикозом возрастает с возрастом, поэтому чаще онихомикозы наблюдаются у людей преклонного возраста. Источниками грибковых инфекций являются бассейны, спорт залы, общие душевые, бани, раздевалки, общежития, неудобная, сжимающая ногу обувь, артериальная или венозная недостаточность, иммунодефицит, сахарный диабет. И конечно можно заразиться в педикюрном или маникюрном кабинете. Онихомикозы кистей, особенно вызванные дрожжеподобными грибами, чаще встречаются у женщин, подолгу держащими руки в воде или мыльном растворе, работающих с сахарами, молочными продуктами или антибиотиками.

В большинстве случаев ногти поражаются дерматофитами, довольно часто дрожжеподобными грибами и реже - плесневыми. Основные возбудители онихомикозов - грибы дерматофиты. Их доля составляет до 90% от всей массы грибковых инфекций. Наиболее распространенные возбудители онихомикозов - T. rubrum (около 80% случаев) и T. mentagrophytes var. Interdigitale (10-20%). Как правило, сначала они поражают промежутки между пальцев, а затем и сами ногти. Поэтому важно не допускать заражения кожных покровов. Кандидозом можно заразиться при контакте с продуктами, богатыми углеводами. Также плесневые грибы обитают в почве, следовательно, возбудитель плесневых онихомикозов находится во внешней среде и чаще присоединяется к уже измененному ногтю. Многие ученые считают, что это заболевание малозаразно.

Клиническое деление онихомикозов связано с возможным путем проникновения гриба в ноготь. Выделяются дистальнолатеральный подногтевой, белый поверхностный, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический онихомикозы. Чаще всего патогенные грибы селятся в подногтевом пространстве. Отсюда они способны проникнуть в ногтевое ложе. Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа вырабатывают мягкий кератин, который, накапливаясь, приподнимает ногтевую пластину. Для гиперкератоза характерен беловатый цвет места поражения. Мягкий кератин способствуют повышению роста грибов - возникает порочный круг. Ногтевая пластина, состоящая из твердого кератина, первое время не изменяется, но позднее дерматофиты создают воздушную сеть туннелей, и после того, как эта сеть становится достаточно обильной, ноготь теряет прозрачность. Зачастую инфекция распространяется вдоль продольных бороздок ногтя. Инфицирование грибами матрикса - зоны роста - провоцирует различные дистрофические изменения ногтя.

При рубромикозе (возбудитель T. rubrum) поражаются ногти стоп и часто кистей. Более чем у 90% заболевших наблюдается повышенная сухость и усиленное ороговение кожи рук и ног. Сохраняя форму и размер, ногтевые пластины могут покрыться пятнами и полосами белого или желтого цвета. Каких-либо дискомфортных ощущений при этом заболевании не бывает, к тому же больные не всегда замечают этих изменений (нормотрофический тип). При гипертрофическом типе возможно значительное утолщение ногтевых пластин за счет скопления под ними роговых масс. Они становятся тусклыми и легко крошатся. При подобных изменениях ногтевых пластин больные нередко жалуются на болезненность сдавленных обувью пальцев при ходьбе. Ногти при рубромикозе значительно утолщаются и искривляются, напоминая когти птицы (микотический онихогрифоз). Ногтевые пластины при онихолитическом типе поражения истончаются и часто уже в начале процесса со стороны свободного края отделяются от ногтевого ложа. Отделившаяся часть становится тусклой и нередко приобретает грязно-серый цвет. Проксимальная часть ногтя, особенно расположенная ближе к луночке, длительное время сохраняет естественную окраску. На обнажившихся участках ногтевого ложа образуются наслоения гиперкератотических, довольно рыхлых масс.

Эпидермофития чаще развивается у больных с увеличенной потливостью стоп. Эпидермофития чаще начинается со стороны свободного или боковых краев первого или пятого пальца. Возбудитель эпидермофитии стоп (T. mentagrophytes var. interdigitale) один из наиболее агрессивных грибковых возбудителей инфекций роговых структур.

Дрожжевые грибы Candida spp. представители нормальной микрофлоры человека. Европейские исследования показывают, что кандидозная инфекция вызывает онихомикозы стоп в 5-10%, а кистей - в 40-60% случаев. Заболевание возникает при ослаблении иммунитета и нарушении нормального состава микрофлоры. Кандидозные онихомикозы чаще развиваются у лиц, страдающих сахарным диабетом, ожирением, сниженной функцией щитовидной железы. При кандидозе покраснение и болезненность ногтевых валиков предшествуют поражению ногтевых пластин. Воспаление, изменение формы, утолщение валиков ведет к отделению кутикулы от поверхности пластины. В результате этого грибы попадают в матрикс ногтя, а оттуда проникают в пластину и ногтевое ложе. Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных инфекциях, например, стрептококковой.

Известно более 40 видов плесневых грибов, возбудителей онихомикозов. Некоторые из них - обитатели почвы, встречающиеся повсеместно в окружающей среде, поражают здоровые ногти. Но чаще заражаются уже измененные ногтевые пластины. Эти изменения могут быть вызваны дерматофитами или возникать вследствие одного из многочисленных дистрофических процессов, приводящих к деформации, а главное - нарушению микроструктуры как ногтевого ложа, так и самого ногтя.

Онихомикоз, вызванный плесневыми грибами, как правило, проявляется на стопах. Клиническая картина внешне может соответствовать изменениям при различных дерматозах, например, псориазе (рис. 4), что приводит к диагностическим ошибкам и неэффективному лечению. Поэтому необходимо проводить лабораторные исследования. Пораженную часть ногтевой пластины обрабатывают специальными растворами и исследуют с помощью микроскопа. Диагноз подтверждается при обнаружении нитей мицелия патогенного гриба. Тип возбудителя устанавливают при выращивании культуры гриба на питательной среде.

Онихомикозы не проходят самопроизвольно. Если не начать лечение инфекция может быстро начать поражать ногти один за другим. Для лечения применяют специальные наружные и системные (для приема внутрь) противогрибковые препараты.

Лечение грибковых поражений ногтей

По данным, ногтевая пластина на руках вырастает на 2-4,5 мм за месяц, а на ногах в полтора раза медленнее. Полностью ногтевая пластина на руках может отрастать за 4-5 месяцев, а на ногах за 11-17. Ногти на разных пальцах растут с различной скоростью, дольше остальных растут ногти больших пальцев. Так как ногти растут медленно, то при анализе эффективности курса лечения не нужно ориентироваться на внешнее состояние ногтей, достигнутый результат может быть определен лишь после получения результатов анализов микроскопии, а также посева. Системные противогрибковые средства не следует применять больше, чем рекомендовано в инструкции, если результаты посева или микроскопии исследований стали отрицательными. В противном случае можно либо продолжить лечение, либо поменять антибиотик. Наружная терапия создает на поверхности ногтя защитный слой, с высокой концентрацией противогрибкового средства. Основное преимущество местной терапии это безопасность, отсутствие токсических и побочных эффектов.

Недостатком местной наружной терапии считается тот факт, что препарат не всегда достигает возбудителя инфекции - грибка, который расположен в ногтевой пластине и матриксе. Для уничтожения возбудителя ногтевую пластину удаляют или назначают препараты, ее размягчающие. Лекарственные средства, применяемые наружно, к примеру, лаки могут быть эффективными лишь на ранних стадиях. Применяют их в течение многих месяцев. При поражении матрикса ногтя местными средствами лечить онихомикозы неэффективно. Тем более что пациенты не всегда планомерно соблюдают указания врача. При поражении большинства ногтей следует назначить системные средства.

При системном подходе к лечению препараты будут проникать в поверхность ногтей через кровь. Многие из них накапливаются в матриксе и сохраняются там даже после завершения лечения. Ограничение системной терапии - развитие побочных и токсических явлений, например, гепатита, связанных с длительным, многомесячным приемом лекарств. Беременным или женщинам в период локтаци, с заболеваниями печени или аллергией на лекарственные препараты людям системная терапия не рекомендована. В настоящее время появились современные противогрибковые препараты и прогрессивные методики их применения, поэтому риск развития побочных действий и токсических реакций значительно сократился. Хотя случаи неэффективности проводимой терапии остаются. Чаще они связаны с одновременным инфицированием ногтевой пластины различными видами патогенных грибов, недостаточной концентрацией лекарства в ногтевой пластине (из-за нарушения всасываемости препарата в желудочно-кишечном тракте больного, при диабете, ожирении, плохом кровотоке в конечностях) или при несоблюдении пациентом режима приема препарата.

При подборе лечения, системного или местного, важно учитесь все параллельно имеющиеся заболевания, сопротивляемость организма, состояние сосудов конечностей, особенности обмена веществ. Без коррекции общего самочувствия добиться быстрых и качественных результатов лечения онихомикозов, избежать рецидивов и реинфекций очень сложно.

Для того чтобы снизить заболеваемость онихомикозами, необходимо проводить своевременное лечение грибковых заболеваний кожных покровов, не носить чужую обувь, следить за гигиеной кожи стоп, при регулярном посещении душевых спортзалов, бассейнов, и подобных заведений, использовать местные противогрибковые препараты. Необходимо содержать в чистоте места общего пользования, а также проводить профилактические осмотры персонала и посетителей. В маникюрных и педикюрных кабинетах нельзя обслуживать и тем более лечить больных онихомикозами. Следует стерилизовать необходимый для работы с клиентами инвентарь и максимально использовать одноразовые материалы.