Рак кожи – причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость (более 40,0 на 100 000 населения) наблюдается в Австралии, Бразилии, Аргентине, США, Канаде. Западные европейские страны характеризуются средним (20,0—35,0 на 100000 населения) уровнем заболеваемости. Самые низкие показатели отмечены в странах Африки и Азии. В России опухоль часто встречается на юге страны - Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской областях.

Обычные показатели заболеваемости несколько выше у женщин, стандартизованные — у мужчин. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. Наиболее часто рак кожи встречается у людей старше 70 лет. Заболеваемость раком кожи в последние годы возрастает. Темп прироста соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями.

Этиология и патогенез

Три закономерности объясняют неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях.

Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и районов. Так, в Краснодарском крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в Тюменской области.

Рак возникает преимущественно у людей со светлой окраской кожи. У негров эта опухоль встречается в 6—10 раз реже, чем у белых. В южных районах нашей страны у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в несколько раз чаще, чем у местных жителей.

Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, занятых сельскохозяйственной работой на воздухе.

Предрасполагающие факторы

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака кожи, является длительное облучение солнечными лучами ультрафиолетового спектра. Интенсивность ультрафиолетового излучения повышается в середине дня, снижается в утренние и вечерние часы и в облачные дни. Соответственно этому изменяется степень воздействия его на кожу. К возникновению опухоли может привести длительное термическое воздействие. Примером такого влияния является рак «кангри» в Индии.

Рак кожи может развиться под влиянием радиоактивного излучения. В начале столетия ионизирующая радиация являлась причиной профессионального рака у рентгенологов. Совершенствование методов радиологической защиты позволило ликвидировать эту опасность.

Профессиональными вредностями, способными вызвать рак кожи, являются мышьяк, смола, деготь, дегтярные красители и масла, сажа. У людей, не соблюдающих правила личной гигиены при работе с указанными веществами, нередко возникают злокачественные опухоли. В XVII в. у английских трубочистов часто встречался рак мошонки, известный как первое наблюдение профессионального рака. Причиной опухоли был длительный контакт с сажей. В настоящее время повышенному риску возникновения рака кожи подвергаются некоторые категории рабочих текстильной, нефтяной, химической и угольной промышленности, а также люди, работающие с горюче-смазочными материалами.

Предраковые заболевания

Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи.

Облигатным предраком считаются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Два последних заболевания по гистологическому строению представляют собой рак in situ. Облигатный предрак кожи встречается редко, развивается медленно, но всегда превращается в рак.

Факультативным предраком являются хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, рубцы, хронические дистрофические и воспалительные процессы. Из этой группы наиболее опасны старческий кератоз, кожный рог и кератоакантома, которые превращаются в рак в 10—15% случаев.

Локализация и характер роста

Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, более 70 % опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опухоли являются лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище опухоль возникает в 5—10 %, с такой же частотой рак кожи поражает конечности. Как и другие злокачественные опухоли, рак кожи характеризуется экзофитным или эндофитным ростом.

Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре.

При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъязвляясь.

Гистологическое строение

Базальноклеточный рак составляет 70—75 % раковых опухолей кожи. Состоит из мелких интенсивно окрашенных клеток с большим количеством митозов, напоминающих клетки базального слоя и располагающихся в виде узких извитых тяжей. В подавляющем большинстве случаев базалиома возникает на лице. Опухоль отличается медленным ростом. Может прорастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Нередко наблюдаются первично-множественные опухоли. Медленный рост и отсутствие метастазов дают основание некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Плоскоклеточный рак встречается реже. Опухоль состоит из атипических клеток, напоминающих шиповатые. Тяжи опухолевых клеток инфильтруют не только эпидермис, но и дерму. Более дифференцированной считают ороговевающую форму плоскоклеточного рака. Для нее характерно образование так называемых раковых жемчужин — скоплений роговых масс в центре опухолевых гнезд.

Плоскоклеточный рак часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кости и легкие.

Классификация

Для оценки распространенности рака кожи используется отечественная классификация по стадиям. Также клиницисты используют классификацию по системе TNM, принятую Международным противораковым союзом.

Стадии рака кожи

I стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная вместе с кожей, без метастазов.

II стадия — опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи. В ближайших лимфатических узлах может быть один подвижный метастаз.

III стадия — опухоль значительных размеров (более 5 см в диаметре), проросшая подлежащие мягкие ткани, или с множественными подвижными или одним малоподвижным метастазом в лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль или язва, прорастающая в кость или хрящ, или с неподвижными регионарными метастазами или с отдаленными метастазами.

Классификация по системе TNM

Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ).

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.

Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см и опухоль с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией дермы независимо от величины.

Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры (хрящ, мышцы, кость).

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 —имеются метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах.

N2 — имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с обеих сторон. Примечание: категория N2 неприменима для конечностей. Метастазы в контралатеральных лимфатических узлах классифицируются как M1 .

М0 — отдаленные метастазы не определяются.

M1 — имеются отдаленные метастазы (включая лимфатические узлы противоположной конечности).

Симптомы

Поверхностная форма — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. Как правило, в этот период больные к врачу не обращаются. С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной плотной бляшки желтого или серовато-белого цвета с восковидным оттенком, слегка возвышающейся над кожей. Поверхность ее гладкая или шероховатая, на ней различимы телеангиэктазии. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика. Такая опухоль обычно имеет округлую форму, поэтому ее иногда называют «круглой» язвой (ulcus rodens). Описанные картины более характерны для базальноклеточного рака.

Инфильтрирующая форма имеет вид глубокого изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными валикообразными краями. Опухоль быстро прорастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком.

Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла бугриста, покрыта корками, часто напоминает цветную капусту. Такая форма роста чаще наблюдается при плоскоклеточном раке.

Диагностика

Рак кожи распознается на основании осмотра и пальпации опухоли. Диагноз подтверждается путем цитологического или гистологического исследования.

Опрос

Больные предъявляют жалобы на наличие язвы, опухолевидного образования или возвышающегося над кожей шероховатого уплотнения, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Образование не причиняет боли, но иногда сопровождается зудом. Для развития рака на фоне предшествующих заболеваний кожи иногда требуются годы. Больные отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краев. При сборе анамнеза следует выяснить:

как и за какой промежуток времени изменился внешний вид новообразования;

возникло ли изъязвление на неизмененной коже или на почве существовавшего ранее кожного заболевания;

не подвергалась ли зона поражения длительному воздействию ультрафиолетового излучения или канцерогенных факторов, связанных с профессией.

Объективное исследование

Внешний вид рака достаточно характерен, поэтому распознавание опухоли часто не вызывает затруднений. Для постановки диагноза наиболее существенно западение или изъязвление в центре пораженного участка, валикообразные края, плотная консистенция, перламутровый или восковидный оттенок краев, наличие телеангиэктазий.

Характерные особенности опухоли легче обнаружить, осматривая ее через лупу. Видны крутые, неровные белесоватые края и мелкие телеангиэктазий на поверхности. Восковидный оттенок легче улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная консистенция. Несмотря на то, что рак кожи редко метастазирует, пальпация регионарных лимфатических узлов является обязательной. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны.

Лабораторные анализы крови и мочи, а также рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки включены в обязательный минимум обследования, но для постановки диагноза значения не имеют. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы.

Наиболее важным методом является цитологическое или гистологическое исследование новообразования.

Цитологическое исследование. Материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, скарификации или пункции опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку с поверхности язвы или скарифицируют ее скальпелем до появления кровяной «росы». Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовляют, растирая полученный материал между двумя предметными стеклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.

Гистологическое исследование. Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики. Биопсию производят под местной анестезией. При расположении опухоли на туловище и на конечностях и размерах поражения до 1 см образование иссекают в пределах здоровых тканей. Из опухолей, локализующихся на лице, а также больших и изъязвленных новообразований туловища и конечностей клиновидно иссекают небольшой участок из края опухоли так, чтобы он содержал кусочек неизмененной ткани. Сравнение со здоровой кожей дает возможность повысить точность гистологического заключения.

Лечение

При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи. При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения.

Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгенотерапии или радиотерапии получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза 50—70 Гр обеспечивает 95 % полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес) продолжительность курса лечения. При больших опухолях применяют сочетанно-лучевое или комбинированное лечение. Вначале назначают телегамматерапию. Доза 40—60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близкофокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.

Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при, раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2 см от видимого края. В случае прорастания кости или сосудисто-нервного пучка приходится выполнять ампутацию конечности. Хирургическое вмешательство показано также при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах и т. д. когда лучевое лечение невозможно.

Криотерапия. Криогенное воздействие в последние годы получило широкое распространение. Замораживание осуществляется с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3—5 мин. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Метод показан при неглубокой инфильтрации кожи опухолью. Для излечения опухоли достаточно одной процедуры, но при значительных размерах новообразования криогенное воздействие приходится повторять. Ближайшие и отдаленные результаты удовлетворительны: при I и II стадиях удается достичь излечения 92—100 % больных. Столь же эффективно лечение при ограниченных рецидивах. Криогенный метод особенно полезен при лечении опухолей век, ушной раковины, крыльев носа.

Лазерная терапия. Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсные, так и углекислотные лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах. Излечение достигается у 97—98 % больных I и II стадий.

Лекарственная терапия. Лекарственное лечение применяют при I стадии рака, чаще при базальноклеточном, или при невозможности использования других методов лечения. Хорошие результаты дают аппликации 5-фторурациловой и проспидиновой мазей.

Комбинированное лечение включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. Его используют только при опухолях больших размеров.

Лечение рецидива осуществляется путем оперативного вмешательства, иногда в комбинации с лучевой терапией. При метастазах в регионарные лимфатические узлы применяют хирургическое лечение. В зависимости от расположения метастазов производят операции на зонах регионарного метастазирования (иссечение шейной клетчатки, операцию Дюкена, подмышечную лимфаденэктомию). При наличии гематогенных метастазов или фиксированных, неудалимых хирургическим путем метастазов в лимфатические узлы временный эффект у части больных может быть достигнут с помощью химиотерапии блеомицином.

Отдаленные результаты лечения. как правило, хорошие, 5-летнего выздоровления удается добиться у подавляющего большинства больных. Прогноз хуже у больных с III и особенно с IV стадиями заболевания, а также при плоскоклеточном раке. Диспансеризация излеченных от плоскоклеточного рака осуществляется пожизненно. Больные, излеченные от базальноклеточных опухолей, подлежат снятию с онкологического учета при отсутствии рецидива на протяжении 5 лет после лечения.

Профилактика

Мерами предупреждения рака кожи являются:

защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;

регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи, особенно у пожилых людей с сухой кожей и наличием кератозов;

радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;

строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;