Лечение рака кожи на голове и шее

При раке кожи I стадии лечение следует начинать с близкофокусной рентгенотерапии. Оно проводится ежедневно при экспозиционной дозе 300 р, при суммарной дозе 5000-7500 р (напряжение 30-90 кв, фильтр 0,5 мм А1 и 0,2 мм Си).

Как показали наблюдения И. Г. Алиевой, успех близкофокусной рентгенотерапии зависит также от площади облучаемой кожи. При раке кожи в дозное поле следует включать окружающие ткани не менее 1,5-2 см от края опухоли. Необходимо также учитывать локализацию опухоли. При раке кожи века нужно защитить глазное яблоко. Для этого можно использовать овальную свинцовую пластинку толщиной 1 мм. Ее слегка изгибают, обертывают одним слоем стерильной марли и осторожно подкладывают под приподнятое веко. Предварительно в глаз нужно закапать несколько капель 2% раствора новокаина. После окончания облучения вначале следует приподнять веко и лишь затем снять пластинку, но не вытягивать ее. При раке кожи ушной раковины необходимо учитывать возможность повреждения подлежащего хряща. Эти обстоятельства, а также мнение некоторых онкологов, что рак кожи этой локализации рентгенорезистентен, позволили высказаться об использовании в этих случаях хирургического метода. Однако наши наблюдения показывают, что рентгенотерапия у таких больных может быть применена с успехом.

Отдаленные результаты лечения рака кожи I стадии, по данным различных авторов, составляют в среднем 90% клинического излечения (через 3 года). Некоторые сообщают более высокие цифры: 95-97%.

В начальной стадии рака кожи лица мы с эффектом использовали также химиотерапию омаиновой мазью и хирургическое лечение. При применении омаиновой мази необходимо учитывать способность омаина всасываться через слизистые оболочки и поэтому не класть его на опухоли, располагающиеся рядом с ними. Н. В. Мусин предлагает использовать омаинопреднизолоновую мазь, которая в отличие от омаиновой мази резко уменьшает реактивное воспаление кожи во время лечения, ускоряет эпителизацию до 7-9 дней (против 15-20 дней), снимает болезненность и другие побочные явления. Омаинопреднизолоновая мазь (0,5 г преднизолона на 100 г 0,5% омаиновой мази) кладется на опухоль ежедневно по 1-1,5 г с расчетом покрытия здоровой кожи на 1 см во все стороны. Через несколько дней опухоль начинает распадаться. Всего при раке кожи I стадии нужно 15-18 аппликаций, при II стадии - 20-25 аппликаций. После полной регрессии опухоли необходимо дополнительно сделать еще 2-3 аппликации.

При раке кожи II стадии показаны преимущественно лучевые методы лечения, мало отличающиеся от описанных при начальной стадии. Кроме этого, здесь чаще может быть использована наружная аппликационная радиевая терапия при мощности излучения 30-60 р/час и суммарной дозе 4000-5500 рад. При остаточной опухоли нужно применить внутритканевое облучение (мощность дозы 30 р/час, суммарная - до 4000 рад.).

Распространенный рак кожи III и IV стадии подлежит лечению преимущественно комбинированными или сочетанными методами. Дистанционную гамматерапию проводят ежедневно. В зависимости от размеров и локализации опухоли определяют количество полей. Суммарная доза 4500- 5000 рад. По мере уменьшения опухоли, примерно после дачи 3000 рад, нужно постепенно уменьшить поля облучения и несколько увеличить ежедневную экспозиционную дозу. Нередко после окончания дистанционной гамма терапии сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хирургически или подвергнута внутритканевому облучению (мощность дозы 30 р/час). Радиоактивные иглы лучше вводить в нескольких плоскостях (2-3). В III стадии ракового процесса излечение достигается в 40-45%, в IV стадии - в 10-15%.

Хирургический метод лечения рецидива рака кожи с первичной кожной пластикой по предложению Н. Н. Блохина подвергнут специальному изучению в нашем институте. Оперировано 97 больных раком кожи, из них 84 с локализацией в области головы и шеи. Дальнейшие исследования по вопросу хирургического лечения рака кожи и первичной кожной пластики проведены Д. М. Пинхасовым на материале 160 операций.

Противников первичной кожной пластики при раке кожи у нас и за рубежом мало. За последние годы интерес к этой проблеме увеличивается. Мы считаем, что преимуществом первичной кожной пластики при оперативном лечении рака кожи головы и шеи является стремление к большой радикальности иссечения опухоли. Кожный разрез производят отступя от края опухоли на 2 см. Не следует уменьшать объем иссекаемых тканей, дабы уменьшить кожный дефект. Только, уверенность в том, что операция радикальна, является показанием к осуществлению первичной кожной пластики. За несколько дней до операции должна быть проведена неоднократная тщательная обработка области расположения опухоли, что уменьшает развитие инфекции в ране. Кроме того, должен быть составлен план возможных пластических операций, который нередко изменяется после радикального удаления опухоли. Наиболее часто мы применяли следующие методы кожной пластики: свободную (53%), местную (33%), комбинированную (12%), пластику филатовским стеблем (2%). Выбор метода кожной пластики зависит от локализации, размеров, формы дефекта и многих других обстоятельств.

Чаще всего используется свободная кожная пластика, так как для кожного трансплантата в области головы можно создать абсолютный покой после операции. Это условие во многом способствует полному приживлению трансплантата. Методика свободной кожной пластики с использованием дерматома хорошо описана и иллюстрирована в книге Б. А. Петрова. На лице выгоднее применять местную кожную пластику (отсепарованной окружающей кожей, лоскутом на ножке с соседнего участка, перемещением встречных треугольных лоскутов и др.). При больших дефектах показано применение комбинированных методов кожной пластики (чаще местной и свободной). Пластика филатовским стеблем получила наименьшее применение, так как требует длительной подготовки и миграции стебля.

Особенно трудно решать вопросы кожной пластики при иссечениях злокачественных опухолей кожи носа. Во всех случаях должна быть индивидуальная тактика. При небольших опухолях используем местную кожную пластику, неоднократно рекомендованную Н. Н. Блохиным. При больших новообразованиях можно применить свободную пластику или кожный лоскут на ножке, выкроенный из кожи лба. Иногда использовали пластику филатовским стеблем. Не меньше трудностей встречается при хирургическом лечении рецидива рака кожи век и внутреннего угла глаза. Могут быть использованы и другие методики кожной пластики. Они подробно описаны в работах Н. Н. Блохина, Ф. Буриана и других хирургов.

Иногда после широких иссечений злокачественных опухолей кожи (рак, саркома, меланома) нет полной уверенности в радикальности вмешательства. Мы в таких случаях также производили первичную кожную пластику, обычно свободную, и в последующем проводим послеоперационную дистанционную гамматерапию через трансплантат. Работами М. З. Сигал и Н. И. Чижовой показано, что в подобных ситуациях пересаженный дермоэпидермальный лоскут через различные сроки (от 2 месяцев до 9 лет) устойчив к действию ионизирующего излучения. Г. И. Володина продолжила эти исследования и считает, что свободный кожный аутотрансплантат проявляет резистентность в диапазоне доз от 2000 до 6750 р при условиях дистанционной рентгенотерапии, от 2200 до 10 000 р - при короткофокусной и от 3000 до 7000 р - при аппликационной гамма терапии. Установлено также, что после предоперационного облучения тканей ложа на этом месте происходит полное приживление аутотрансплантата. Наблюдается также приживление трансплантата, который был предварительно облучен и пересажен на облученное ложе. В сроки от 1 года до 16 лет в трансплантатах не развились лучевые изменения и повреждения. Перечисленные факты подтверждены Г. И. Володиной экспериментами на голубях.

Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака кожи с одномоментной кожной пластикой, по данным А. Т. Аббасова, встречаются в 7,7% при наблюдении в течение 2 лет. По материалам Д. М. Пинхасова, в сроки от 3 до 6 лет рецидивы наступают в 8,7% (только после операций на голове и шее). Эти исследования необходимо продолжать.

Саркомы кожи в области головы и шеи наблюдаются редко (в 0,3%, по нашим данным) и могут локализоваться в различных областях. Чаще саркомы кожи встречаются на туловище и конечностях. Статистические сведения о саркомах кожи крайне противоречивы.

По гистогенетическому признаку их подразделение является весьма сложным и окончательно не изучено. Саркомы кожи могут исходить из различных элементов соединительной ткани как собственно кожи, так и ее придатков. Венкей и Шугар различают злокачественные опухоли соединительной ткани (дифференцированной мезенхимы), злокачественные опухоли ретикуло-эндотелиального происхождения, кожные опухоли при лейкемиях и миеломах, а также некоторые особые лимфатические опухоли с характерной локализацией в коже. Чаще всего на коже головы и глеи, по нашим данным, наблюдаются фибросаркомы и гемангиоперицитомы. Возникают они в различном возрасте, и нередко больные отмечают в анамнезе травму. Обычно больные обращаются с новообразованиями больших размеров, и в этих случаях трудно сказать, походила ли опухоль из элементов кожи или подлежащих мягких тканей. При цитологическом исследовании пунктатов обнаруживали обычно элементы злокачественной опухоли, иногда с указанием на саркоматозное строение.

При саркомах кожи области головы и шеи мы применяли хирургическое и комбинированное лечение. В большинстве случаев предоперационная дистанционная гамматерапия приводила к значительной регрессии опухоли. Хирургические вмешательства всегда были широкими, и нередко использовалась первичная кожная пластика или пластика филатовским стеблем.