Лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки

Фурункул. В амбулаторной практике относительно часто наблюдается острое гнойное воспаление волосяного фолликула с вовлечением окружаюших тканей (сальной железы, жировой клетчатки) — фурункул. Лечение его заключается в ежедневном протирании окружающей кожи спиртом с последуюшим наложением клеольной марлевой повязки в целях предупреждения распространения инфекции и возникновения новых гнойников. В начальной стадии иногда удается оборвать острый воспалительный процесс смазыванием кожи 5% спиртовым раствором йода, локальным ультрафиолетовым облучением в эритемных дозах, применением УВЧ-терапии.

Хирурги обоснованно отказались от лечения фурункулов ихтиоловой мазью, так как ихтиол загрязняет кожу, закупоривает сальные и потовые железы, затрудняет клиническую оценку течения воспалительного процесса и в итоге способствует его распространению. Удаление ихтиола с кожи перед операцией осуществляется с трудом и весьма болезненно. Если купировать воспалительный процесс на стадии инфильтрации не удается и формируется некроз центрального участка тканей в инфильтрате, то ускорить отторжение некротического стержня можно, локально присыпая его салициловой кислотой.

Если консервативное лечение не приносит успеха или больной обратился к хирургу слишком поздно, когда в гнойный процесс уже была вовлечена и окружающая клетчатка, т. е. фурункул абсцедировал, показано оперативное лечение — вкрытие гнойника. Применяют местную анестезию по типу короткой новокаиновой блокады. Через внутрикожный новокаиновый желвак, отступя 1,5—2 см от видимого или пальпируемого воспалительного инфильтрата, проводят под него длинную иглу в пределах здоровых тканей и вводят 30--40 мл 0,5% раствора новокаина с антибиотиками.

Важно следить за тем, чтобы игла не контактировала непосредственно с воспалительным инфильтратом, окружающим гнойник. Более надежная анестезия достигается аналогичным введением новокаина с противоположного края инфильтрата, особенно если он больших размеров. Дополнительно по линии предстоящего разреза тонкой иглой вводят раствор новокаина внутрикожно по обе стороны от некротического стержня. Следует избегать введения анестетика в омертвевшие ткани и в полость гнойника.

Разрез кожи обычно начинают от центрального некротического стержня по радиусу, второй разрез проводят аналогично с противоположной стороны стержня. Длина общего разреза должна соответствовать диаметру полости гнойника. Через рану удаляют гной, однако оперативное вмешательство на этом не завершается. Следует пинцетом или зажимом извлечь центральный некротический стержень, который препятствует свободному оттоку гноя. Открывшуюся гнойную полость очищают марлевыми шариками на зажиме, смоченными перекисью водорода. Затем в полость гнойника вводят марлевую турунду или выпускник из полоски резиновой перчатки. Накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия для улучшения оттока раневого экссудата. На следующий день обязательны осмотр хирургом и перевязка. Полость гнойника промывают перекисью водорода, раствором фурацилина. Заменяют резиновую полоску-выпускник. Если выделение гноя небольшое, то можно наложить сухую повязку.

Прекращение выделения гноя и появление грануляций служат основанием для окончания дренирования полости бывшего гнойника при достаточном зиянии раны. С этого времени и перевязки можно делать реже. Заживление происходит вторичным натяжением. Рана постепенно выполняется грануляциями с последуюшим рубцеванием.

Относительно безобидное заболевание, каким является фурункул, может привести к тяжелым осложнениям: менингиту и сепсису. В этом отношении очень опасны фурункулы лица с локализацией на верхней губе и в носогубном треугольнике. Сопутствующий тромбофлебит вен лица, которые анастомозируют с внутричерепными венами и кавернозным синусом, способствует распространению инфекции на оболочки мозга и попаданию микробов в общий кровоток. Причиной развития этого осложнения может явиться механическое выдавливание фурункула на лице.

Больного следует сразу же предупредить о пагубном последствии не только выдавливания, но и массажа воспалительного инфильтрата любой локализации, а особенно на лице. Больные с фурункулами верхней губы и носогубного треугольника подлежат стационарному лечению. При нарастающем отеке, повышенной температуре тела, недомогании назначают строгий постельный режим. Проводят интенсивную антибиотикотерапию, применяют антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму.

Лечение больных фурункулезом отличается определенными трудностями. Существенное значение имеет назначение антибиотиков, витаминов, особенно витамина С и витаминов группы В. Нередко из-за фурункулеза больные длительно не моются под душем, кожа еше больше загрязняется, что способствует распространению гнойников.

При фурункулезе показано даже более частое, чем обычно, мытье тела под душем. Кожу над очагами воспаления после этого протирают спиртом. Применение различных мазей не показано. Положительный эффект дает проведение курса общего ультрафиолетового облучения. В упорных случаях вводят внутримышечно антистафилококковый гамма-глобулин.

Профилактика фурункулеза складывается из нескольких элементов. Прежде всего необходимы соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, регулярное мытье тела в бане со сменой чистого белья. Лица, работающие в условиях запыленности и повышенной температуры, должны мыться под душем чаше. Менять следует не только белье, но и значительно загрязненную спецодежду. Важную роль в профилактике фурункулеза играет своевременное лечение первого фурункула и профилактика гиповитаминозов.

Карбункул. Острое гнойное воспаление нескольких рядом расположённых волосяных фолликулов с преобладанием некроза и вовлечением в гнойный процесс окружающей клетчатки называют карбункулом, который рассматривают также как следствие слияния нескольких фурункулов с образованием обширного гнойно-некротического очага. В амбулаторных условиях проводят лечение только в начальных стадиях развития карбункула или при относительном легком клиническом течении. Назначают полусинтетические пенициллины: оксациллин, ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки в таблетках, сульфаниламидные препараты. Хороший эффект на стадии инфильтрата дает короткая новокаиновая блокада с антибиотиками, как и при начинающемся фурункуле.

Показаны большие дозы витамина С и витаминов группы В, локальное ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, УВЧ-терапии. При тяжелом течении вводят антистафилококковый гамма-глобулин внутримышечно, гипериммунную антистафилококковую плазму внутривенно. Кожу пораженной области обрабатывают раствором йода и накладывают сухую изолирующую повязку (клеольную наклейку).

Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении 2—3 сут, прогрессирование воспалительно- некротического процесса, усиление общей интоксикации служат показанием для оперативного лечения. Обычно применяют кратковременный наркоз в условиях стационара. В отличие от операции по поводу абсцедировавшегося фурункула при карбункуле рассекают не только кожу, но и все некротизированные ткани по ширине очага и вглубь. Большинство хирургов применяют рассечение карбункула двумя перпендикулярными разрезами, проходящими через середину очага. Образовавшиеся четыре кожных лоскута отворачивают. Некротизированные участки тканей фиксируют пинцетом или зажимом, несколько подтягивая кверху и наклоняя в сторону. В щель между участками рассеченных тканей вводят бранши ножниц и ими тщательно иссекают все некротизированные ткани, пропитанные гноем.

Аналогичным образом иссекают второй и последующие фрагменты омертвевших тканей. В итоге образуется значительных размеров раневой дефект в виде полости. Края его дополнительно иссекают под контролем зрения, включая и омертвевшую, резко измененную кожу. Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием шариком, смоченным перекисью водорода, или прошивают кетгутом. Образовавшуюся полость промывают и обрабатывают перекисью водорода, раствором фурацилина. Широко зияющую рану рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным 10% гипертоническим раствором хлорида натрия.

Перевязку производят на следующий день: промывание раны перекисью водорода и рыхлое заполнение ее тампоном, смоченным протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином). Перевязки нужны ежедневно. После очищения раны и появления грануляций применяют повязки с синтомициновой эмульсией. Постепенно рана выполняется грануляциями и заживает с образованием грубого, неровного, звездчатого рубца. Из косметических соображений большие дефекты кожи после выполнения раны грануляциями закрывают свободным кожным лоскутом, например по Тиршу, или дерматомным.

Карбункулы на лице лечат консервативно, обеспечивая максимальный покой тканям. Больным запрещают жевать, назначая только жидкую пищу, разговаривать. Проводят интенсивную антибиотикотерапию, в том числе и внутривенно, иммунотерапию. Все эти мероприятия направлены на предупреждение распространения инфекции по венам в полость черепа, на профилактику сепсиса. Для ускорения отторжения множественных некротических стержней их присыпают сухой салициловой кислотой. Затем применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Профилактика карбункулов имеет много общего с фурункулами, Особо следует уделять внимание лечению имеющегося сахарного диабета.

Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез и окружающей клетчатки, локализуется преимущественно в подмышечной ямке. Лечение начинают с туалета кожи в этой области: сбривают волосы, кожу протирают спиртом, обрабатывают несколько раз йодонатом. Затем накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или сухую. Важно, чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала в вертикальном положении больного. Для этого лучше накладывать на подмышечную ямку и надплечье колосовидную повязку. Местно применяют УВЧ-терапию. В начальных стадиях хороший эффект достигается от короткой новокаиновой блокады с антибиотиками.

При распространении гнойного процесса на окружающую клетчатку с развитием абсцедирующего гидраденита показано оперативное лечение — вскрытие гнойника. Обезболивание в амбулаторных условиях местное. Производят короткую новокаиновую блокаду под основание воспалительного очага с добавлением к раствору новокаина антибиотиков. Дополнительно анестезируют кожу по линии будущего разреза введением внутрикожно тонкой иглой раствора новокаина, не проникая в полость гнойника.

Разрез производят над воспалительным очагом продольно оси конечности. Вскрывают гнойник, иссекают некротизированные ткани, рану промывают перекисью водорода и дренируют полоской-выпускником из перчаточной резины. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Перевязки со сменой резинового выпускника производят ежедневно до очищения раны. Конечность с самого начала лечения и до завершения подвешивают на косынке. Постепенно рана выполняется грануляциями и заживает рубцеванием. Для профилактики рецидивов гидраденита рекомендуют, кроме выполнения гигиенических правил, протирать кожу подмышечной ямки 0,5% раствором нашатырного спирта. Частое бритье волос в этой области не способствует профилактике гидраденита.

Рожа — это острое бактериальное воспаление собственно кожи. Лечение больных с рожистым воспалением осуществляют преимущественно в лечебных стационарах. С легкими формами заболевания возможна временная госпитализация на дому под наблюдением хирурга поликлиники и медицинской сестры. Назначают полусинтетические пенициллины: ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки внутримышечно, оксациллин по 0,5 г 6 раз в сутки перорально, бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки ннутримышечно. Антибиотики хорошо применять в сочетании с сульфаниламидными препаратами, например сульфапиридазином по 1 г 1 раз в сутки. Местно применяют облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей, смазывание раствором йода.

Осложненные формы рожистого воспаления (буллезная, флегмонозная, гангренозная) безусловно подлежат лечению в стационарных условиях, как и рожа лица. В последнем случае применяют мази с антибиотиками. При вовлечении в гнойный процесс подкожной жировой клетчатки флегмону вскрывают, продолжая интенсивную антибактериальную терапию. Во время операции применяют обшее обезболивание.

Рожа имеет наклонность к рецидивам. Способствуют их развитию микротравмы, потертости кожи ног при тесной обуви, повышенной потливости и загрязнении. Повторные рожистые воспаления нижних конечностей могут привести к облитерации лимфатических сосудов и развитию вследствие этого слоновости. При несоблюдении правил асептики возможно контагиозное заражение (втирание загрязненными руками микробов в поврежденные участки кожи). Основа профилактики — соблюдение гигиенических правил, регулярное мытье под душем со сменой белья, ежедневное мытье ног после длительных переходов или работ в запыленных условиях при повышенной температуре; предупреждение и лечение потертостей; соблюдение асептики при уходе за больными рожей.

Флегмона — острое гнойное воспаление жировой клетчатки, которое в отличие от абсцесса не имеет тенденции к отграничению. Развивается флегмона чаще у ослабленных больных, осложняя другие гнойные процессы (абсцессы, карбункулы, гидрадениты, лимфадениты, тромбофлебиты и др.). В большинстве случаев больные с флегмонами подлежат лечению в стационаре. Показана интенсивная антибиотикотерапия в сочетании с сульфаниламидными препаратами. В тяжелых случаях вводят антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму.

Вскрытие флегмоны производят под общим обезболиванием или внутрикостной анестезией. Разрезы должны быть достаточно широкими, чтобы обнажить на всем протяжении пропитанную гноем клетчатку. В связи с тем что флегмона имеет тенденцию к относительно быстрому распространению на здоровые ткани, важное значение имеет раннее вскрытие ее. Особенность операции при флегмоне заключается также в необходимости возможно шире иссечь некротизированную и пропитанную гноем клетчатку, ибо только такая тактика способствует более надежному купированию воспалительного процесса. Стремление сохранить, оставить не отторгающуюся во время операции, но пропитанную гноем клетчатку неоправдано, так как она все равно омертвеет и будет поддерживать гнойное воспаление.

Рану после вскрытия флегмоны тщательно промывают раствором фурацилина 1:5000, перекисью водорода. При необходимости в нижних отделах флегмоны накладывают контрапертуру и дренируют силиконовыми или резиновыми трубками для обеспечения оттока гноя. Применяют также проточное промывание раны после вскрытия флегмоны. При этом часть вводимого раствора антисептика отделяется по дренажу, часть уходит в повязку, которую необходимо часто менять. Такое промывание через 1—2 суток обычно приводит к купированию острого воспалительного процесса. При появлении грануляций переходят на мазевые повязки, тампоны с синтомициновой эмульсией.

Локальные острые гнойные заболевания, особенно флегмоны, нередко осложняются лимфаденитами, лимфангиитами. Лечение этих осложнений включает обязательно санацию первичного очага. Показана антибиотико- терапия, при лимфангиитах — иммобилизация конечности, локальное ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах, УВЧ-терапия. Аденофлегмоны — гнойное расплавление жировой клетчатки, окружаюшей воспаленный лимфатический узел, подлежат вскрытию по общим правилам, чаще в стационарных условиях. Рану рыхло выполняют тампоном, смоченным гипертоническим раствором хлорида натрия. Дальнейшее лечение проводят по обшим правилам ведения послеоперационного периода при гнойных заболеваниях.

Просмотров: 18066

Смотрите также статьи из раздела «Дерматология»