Лечение опухолей

Основными методами лечения опухолей являются: хирургический метод, включающий и электродиатермохирургический; лучевой метод — дистанционное или внутритканевое облучение радиоактивными источниками, а также рентгенотерапия; лекарственный метод, включающий химиотерапевтические средства, антибиотики и гормоны; комбинированный метод. При разработке плана лечения больного злокачественной опухолью большое практическое значение имеет определение стадии заболевания с учетом локализации и типа О. По принятой в СССР классификации различают четыре стадии злокачественных опухолей.

Первая стадия О. характеризуется образованием подвижного небольших размеров узелка (диаметром около 1—2 см) или поверхностной язвы без видимого прорастания в окружающие ткани и без клинически определяемых регионарных лимфатических узлов. О. в этой стадии локализованы; после радикального их удаления наблюдаются хорошие отдаленные результаты (например, при раке молочной железы живут дольше 5 лет 80—85% больных). Вторая стадия — опухоли достигают больших размеров, распространяются в окружающие ткани, метастазируют в единичные регионарные лимфатические узлы. Радикальное лечение менее эффективно, чем в первой стадии. Третья стадия — опухолевый процесс распространяется на значительную часть данного органа, переходит на окружающие ткани, метастазы захватывают большое число регионарных лимфатических узлов. Применяемые методы комбинированного лечения — операции с до- и послеоперационным облучением, химио- и гормонотерапией — чаще всего не дают стойкого излечения. Четвертая стадия — дальнейшее прорастание О. глубоко в окружающие ткани, органы, генерализация опухолевого процесса с образованием отдаленных лимфо- и гематогенных метастазов (легкие, печень, кости, мозг и т. п.). В этой стадии обычно возможно только паллиативное и симптоматическое лечение.

Специальный Комитет Международного Противоракового Союза разрабатывает клинические классификации опухолей различных локализаций по состоянию основной опухоли (Т), поражению регионарных лимфатических узлов (N) и наличию отдаленных метастазов (М), так называемая система TNM. Эта классификация дает широкую возможность определения степени развития опухолевого процесса. Можно ограничиться определением отдельных элементов TNM без группировки их в стадии и избежать субъективности при оценке изменений по клиническим стадиям.

Радикальное хирургическое лечение злокачественных О. наиболее эффективно в более ранних стадиях (первая — вторая). Онкологические операции основаны на соблюдении тщательной абластики (см.) — широком удалении клетчатки с регионарными лимфатическими узлами в одном препарате с пораженным органом (например, молочная железа, матка и др.). Для разных видов опухолей разработаны схемы таких операций, которые выполняют в хирургических и онкологических учреждениях.

Некоторые хирурги пропагандируют так называемые сверхрадикальные операции по поводу запущенных раков различных локализаций. Например, удаление желудка с проросшей опухолевым инфильтратом частью брюшной стенки, поперечной ободочной кишки с селезенкой, частью поджелудочной железы и частью доли печени; эвисцерация малого таза при распространенном раке матки, при которой, кроме матки с придатками, параметральной клетчаткой и лимфатическими узлами, удаляют вовлеченные в процесс мочевой пузырь, участок прямой кишки, а мочеточник пересаживают в прямую кишку. Однако у истощенных раковых больных редко встречаются благоприятные условия для таких тяжелых обширных оперативных вмешательств, поэтому они и не получили широкого распространения. Более обосновано предложение удалять солитарные метастазы в легких (например, при гипернефроидном раке почки), производить резекцию почки при солитарном метастазе в последнюю и т. п. Паллиативные операции производят в случаях, когда радикальное вмешательство противопоказано (например, гастростомия при неудалимом раке пищевода, желудочно-кишечное соустье при неоперабельном стенозирующем раке дистальной части желудка). При доброкачественных опухолях обычно достаточно удаления самой опухоли.

Лучевая терапия (см.) как самостоятельный метод может применяться почти при всех злокачественных О. чувствительных к ионизирующему излучению. При наличии отдаленных метастазов она малоэффективна, солитарные метастазы при удовлетворительном общем состоянии больных и неудалимой первичной О. могут подвергаться лучевому лечению с паллиативными целями. О. желудочно-кишечного тракта, миогенные и остеогенные саркомы (за исключением саркомы Юинга), как правило, не чувствительны к лучевой терапии. Радиочувствительны опухоли кожи, губы, языка, шейки матки, глотки и носоглотки, гортани, молочной железы, ряд системных ретикулезов (лимфогранулематоз, ретикулосаркома и др.). Облучение также применяют часто как один из этапов комбинированного лечения О. как до, так и после операции. Такая методика приводит к девитализации клеток О. и ее метастазов, размеры опухоли уменьшаются, в облученных тканях развивается склероз, наступает блокада лимфатических путей, в связи с чем уменьшается опасность диссеминации опухолевых клеток во время хирургического вмешательства. В 12% случаев рака молочной железы после массивного предоперационного облучения при гистологическом исследовании удаленной молочной железы не было обнаружено раковых клеток.

Для лучевого лечения используют различные источники излучения: аппараты близкофокусной контактной рентгенотерапии (для лечения поверхностных опухолей кожи, губы, языка и т. п.); аппараты для глубокой рентгенотерапии с напряжением 180 кв и выше. В ряде случаев лучевая терапия почти вытеснила хирургические вмешательства (например, при раке нижней губы). Более мощными установками являются гамма-аппараты с источниками радиоактивного кобальта (Со80), цезия (Cs137), активностью в сотни и тысячи кюри, линейные ускорители, бетатроны с энергией 4—25 Мэв и выше. Применяют также внутритканевое и внутриполостное облучение с помощью трубочек, игл, найлоновых нитей с радиоактивными препаратами кобальта, иридия и др. вводимых в естественные полости тела, в операционные раны после удаления О. или внедряемых в опухолевую ткань; радиоактивные препараты в жидком виде вводят в полости (например, коллоидный раствор радиоактивного золота Au198 в брюшную полость при раке яичника) или дают per os (например, Р32 для лечения миеломной болезни, полицитемии).

Наряду с местным повреждающим действием на О. и окружающие ткани лучевая терапия оказывает и общее влияние на организм больного, что выражается в снижении реактивности, угнетении кроветворения и других проявлениях лучевой болезни (см.). Для предупреждения подобных осложнений широко применяют переливания цельной крови, эритроцитной массы, лейкоцитной массы, кровяной плазмы, гемостимулирующие средства (препараты нуклеиновой кислоты, витамин В12, преднизолон и др.).

Комбинированные методы лечения злокачественных О. широко применяют в онкологии. Наиболее распространен метод облучения после мастэктомии по поводу рака молочной железы, после расширенной экстирпации матки, после операций по поводу рака яичников и др.

Применяют также пред- и послеоперационную лучевую терапию и в более запущенных стадиях некоторых форм рака (рак молочной железы, языка, матки, яичников и др.); она улучшает отдаленные результаты примерно у 50% больных. Радикальные хирургические вмешательства комбинируют не только с лучевыми методами, но и с химио- и гормонотерапией (например, при раке яичника, молочной железы).

Лекарственное лечение опухолей противоопухолевыми средствами (см.) получило довольно большое распространение. Преимущественно применяют алкилирующие препараты (новэмбихин, допан), этиленимины (например, тиофосфамид и др.), хлорэтиламины; реже— препараты растительного происхождения (например, колхамин). Они вводятся per os (например, допан, сарколизин), внутримышечно (тиофосфамид), внутривенно, внутриартериально, путем инфузии или перфузии (сарколизин, изредка 5-фторурацил) в грудную или брюшную полость, в виде аппликаций (омаин) при раке кожи и интратуморально (редко).

Противоопухолевые средства как самостоятельный метод лечения чаще всего применяют при системных заболеваниях ретикулоэндотелиальной системы (лимфогранулематоз, ретикулосаркома и др.). В большинстве случаев их используют как вспомогательные при рецидивах или метастазах, наступающих после радикальных вмешательств. Правильный выбор препарата, рациональная его дозировка, методика лечения, тщательное наблюдение за больным в процессе лечения и состоянием его кроветворных органов (угнетение) являются основными предпосылками успеха лечения. Химиотерапевтические препараты не универсальны и обладают лишь относительной специфичностью.

Несмотря на большое количество предложенных противоопухолевых препаратов, круг их успешного применения ограничен пока небольшим числом опухолей.

Химиотерапевтические препараты токсичны; как и лучевая терапия, они угнетают функцию кроветворных органов. Лечение этими препаратами требует осторожности и внимания со стороны врача, оно должно сопровождаться систематическими гемотрансфузиями и применением других стимуляторов гемопоэза. Агранулоцитоз (см.), сопровождающийся резкой лейкопенией, тромбоцитопенией, является тяжелым осложнением химиотерапии при передозировке препаратов или повышенной к ним чувствительности у больных, ослабленных бластоматозным процессом.

Гормонотерапия (см.) находит применение при раке молочной и предстательной желез, а также раке яичников. Она применяется с профилактическими или лечебными целями. Профилактическую гормонотерапию применяют в первой и второй стадиях заболевания. При раке молочной железы у менструирующих женщин после двусторонней овариоэктомии назначают мужские гормональные препараты (тестостеронпропионат или метилтестостерон) в течение длительного времени. При отказе больных от овариоэктомии рекомендуют облучение яичников с целью выключения их функции, хотя оно и менее эффективно, чем удаление. У женщин старше 55 лет при раке молочной железы с успехом применяют синэстрол.

Применение гормонов в запущенных стадиях рака указанных локализаций имеет паллиативное значение, но все же длительность ремиссии при раке молочной железы в среднем равна 18—21 мес. после начала гормонотерапии, а при раке предстательной железы под влиянием синэстрола, хонвана или эстрадиола ремиссия может продолжаться несколько лет (в некоторых случаях до 12 — 15 лет).

Отдаленные результаты лечения опухолей зависят от их локализации и стадии заболевания, формы роста, резистентности организма, состояния иммунобиологических механизмов. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения О. является поздняя диагностика, несмотря на успехи, отмеченные в лечении отдельных форм рака (кожи, губы, языка, шейки матки, прямой кишки).