История болезни

Кафедра отоларингоринологии

Зав. кафедрой: проф. Рымша М.А.

Преподаватель Подволоцкий В.В.

Возраст: 17 лет

Профессия: учащийся

Место жительства: г. Новосибирск _____________________________

Дата поступления в стационар: 29.08.97

Диагноз направившего учреждения: Фурункул крыла носа слева

Диагноз при поступлении: Абсцедирующая флегмона преддверия носа

На момент поступления в стационар больной жаловался на сильную ноющую боль в области левого крыла носа, распространяющуюся на всю левую половину лица и отдающую в зубы верхней челюсти слева; сопровождающуюся значительной отечностью левой подглазничной области. Так же пациент отмечал легкую слабость, постоянную головную боль с локализацией преимущественно в височных областях.

На настоящий момент сохранились жалобы на небольшую болезненность в области носа при разговоре и напряжении мимических мышц.

Заболевшим себя считает с 26.08.97. когда появилась легкая болезненность и краснота крыла носа. В течении суток клиника нарастала, появилась субфебрильная температура, боль ноющего характера, левая половина лица отекла, что и послужило причиной обращения к врачу. По словам больного, сам он ничего не предпринимал.

Родился пациент в 1979 г. в г. Новосибирске. Рос и развивался соответственно возрасту. В возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. После 9 классов средней школы поступил в Новосибирский Колледж Водного Транспорта, где стал употреблять наркотические вещества. Проходил лечение в наркологическом диспансере. В настоящее время, со слов больного, наркотических и сильнодействующих веществ не употребляет. Злоупотребление алкоголем отрицет, курит в течении полугода по 5 - 6 сигарет в день. Туберкулез, венерические заболевания, а так же аллергические реакции на продукты питания, пыльцу растений, лекарственные вещества отрицает. В 12 лет перенес сотрясение головного мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.

Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей эластичности и тургора. Волосяной покров достигает умеренного развития на туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые слегка цианотичны.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределенте равномерно.

В подчелюстной области спереди от кивательной мышцы справа и слева пальпируются два лимфоузла, диаметром 0,5 - 1 см. подижные, не спаянные с окружающими тканями, мягкие, эластичные, безболезненные.

Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата не выявлено.

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких - ясный легочной звук. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания сердца нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца по Курлову в пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов, обьемных образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный; обьемных образований, грыжевых ворот не наблюдается. Границы печени по краю реберной дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя не выявлены.

Нос. форма носа изменена за счет отека мягких тканей слева. Имеется покраснение кожных покровов в области левого крыла носа, в центре которого визуализируется фурункул с неотошедшим некротическим стержнем, размером около 1 см. в диаметре. При пальпацииопределяетсярезкая болезненность крыла носа и прилежащих тканей. Наружное отверстие стенозировано за счет реактивного отека.

Передняя риноскопия слева невозможна вследствии значительного отека. Справа: искривления носовой перегородки нет, слизистая гиперемирована носовые ходы проходимы.

Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.

Глотка: Слизистая розового цвета, имеются кариозные зубы (___________).

1.Фарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены. Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.

2. Задняя риноскопия: свод носовой части глотки, хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличина, устья слуховых труб проходимы.

3. Гипофарингоскопия: язычная миндалина не увеличена. Валлекулы, надгортанные, грушевидные синусы без изменений.

Гортань. хрящи гортани без видимых деформаций. Симптом крепитации отрицательный.

Непрямая ларингоскопия: голосовые складки бледно-розовые, их движения симметричны, при фонации складки смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено.

Уши. правая и левая ушные раковины правильной формы, кожные покровы розовые, ширина наружного слухового прохода справа и слева по 0,5 см. Барабанные перепонки серовато-перламутровые.Световойконус, рукоятка молоточка хорошо видны справа и слева. Отделяемого нет. Слуховые трубы проходимы.

Слуховой паспорт

_________-

правое ухо тест левое ухо