Лечение медикаментами

Местное лекарственное лечение применяется в ринологии с целью анестезии, для уменьшения или увеличения секреции и кровенаполнения слизистой, для увлажнения и смягчения ее и т. д. Большей частью лекарственные вещества, вводимые в нос, влияют одновременно на различные проявления патологического процесса. Например, кокаин, помимо анестезирующего действия, вызывает еще сокращение слизистой оболочки и уменьшение ее секреции. С другой стороны, для воздействия на измененную слизистую оболочку иногда требуется комбинированное влияние различных лекарственных веществ. Так, при сухих ринитах часто употребляются мази, одна составная часть которых вызывает усиление секреции слизистой, а другая предохраняет ее от высыхания и т. д.

Рис. 5. Порошковдуватель Герзуни.

Лекарственные вещества могут вводиться в нос в виде порошка, жидкости, мази и газа.

Рис.6. Зонд-ватодержатель для смазываний носа.

Капли, впускаемые в нос, обычно проходят по нижнему носовому ходу, смачивают слизистую только самой нижней части полости носа и быстро проходят в носоглотку. Действия на верхние две трети латеральной стенки носа, что особенно важно при воспалениях придаточных полостей, они, следовательно, оказать не могут. Положение несколько улучшается, если при впускании капель пациент не слишком сильно запрокидывает назад голову одновременно слегка наклоняя ее набок, а конец пипетки в ноздре направляется не вниз, а несколько латерально и вверх.

Более целесообразной, хотя и менее приятной для больных процедурой, как и во всех случаях, когда требуется строго локализованное действие жидкого лекарственного вещества, является смазывание носа. В настоящее время смазывания производятся исключительно с помощью металлических зондов, на конец которых навертывается вата. Последняя должна быть стерильной, а зонд необходимо кипятить после каждого больного. Предпочтения заслуживают зонды с неглубокой винтообразной нарезкой, позволяющей крепко навертывать вату, но и без особого труда снимать ее после употребления (рис. 6).

Другой вид применения жидких лекарственных веществ в носу - вкладывание марлевых или ватных тампонов, смоченных этими веществами. Тампоны могут быть большими, занимающими значительную часть полости носа (протарголовые и др.), или очень малыми (чаще всего при кокаинизации ограниченных участков слизистой). Преимущества этого вида медикаментозного лечения - возможность длительного воздействия лекарства на слизистую, хорошая переносимость больными, экономия времени врача. При пользовании сильнодействующими лекарственными веществами следует тампон и ватку на зонде перед употреблением отжимать о стенку стеклянного сосуда.

Мази могут вводиться в нос путем смазывания (на тампонах) или втягивания после закладывания в ноздрю.

Парообразные и распыленные лекарственные вещества попадают в нос главным образом при активном вдыхании их - при ингаляции. Особенности этого способа лечения заключаются в том, что лекарственные вещества легко попадают во все отделы полости носа, частично и в придаточные пазухи.

Наиболее простой вид ингаляции - вдыхание паров воды или паров водных отваров лекарственных веществ (ромашки, шалфея и т. п.) из открытой посуды. Для лечения воспалительных процессов носа при этом к кипятку часто прибавляют ментол или эфирные масла (несколько кристаллов чистого ментола или 5 - 10 капель 10% спиртового раствора его).

Можно пользоваться и общеизвестными паровыми спиртовыми ингаляторами, в особенности если обычную мундштучную стеклянную трубку заменить другой, имеющей одно или два отверстия у конца. Распыленные жидкие лекарственные вещества могут вводиться в нос при помощи указанных выше ручных металлических или стеклянных пульверизаторов. Для распыления маслянистых веществ имеются стеклянные приборы несколько иной конструкции (рис. 7).

Давление воздуха в сосудах всех этих аппаратов не достигает большой величины и распыление получается сравнительно грубым, т. е. наряду с очень мелкими частицами выбрасываются и сравнительно крупные капли жидкости. Лучшее распыление, образование мельчайших капелек в виде тумана достигается в аппаратах, работающих на сжатом воздухе от электрокомпрессора (тип "электроатмос", аппараты в ингаляториях). Однако, при лечении болезней носа в некоторых случаях грубое распыление имеет даже преимущество перед очень тонким: вследствие наличия крупных капелек жидкости усиливается компонент механического воздействия ингаляционного раствора и последний в большей степени осаждается ,на слизистой носа.

Рис. 7. Распылитель "Glaseptic" для маслянистых веществ.

Выбор лекарственных веществ для ингаляционной терапии при заболеваниях носа зависит от патологического процесса. При сухих катарах употребляются обычно щелочные растворы (1% раствор соды и т. п.); при гиперсекреторных процессах - вяжущие средства (1% раствор таннина, 2% раствор протаргола и др.); для успокоения слизистой в обоих случаях - маслянистые вещества и т. д. В ингаляториях часто пользуются более сложными прописями с учетом необходимого воздействия на кислотность тканей, состояние сосудов слизистой оболочки и ее мерцательного эпителия. На курортах для ингаляции пользуются в первую очередь соответствующими естественными минеральными водами. Очень часто проводится комбинированная щелочно-масляная ингаляция (за щелочной следует масляная; подробно в главе "Ингаляционная терапия", т. III).

Из газообразных веществ наибольшее значение при лечении заболеваний носа приобрел в последние годы хлор. По наблюдениям ряда авторов (Самойлов, Цытович), хлорные ингаляции являются прекрасным профилактическим и терапевтическим средством борьбы с гриппом. Другие авторы, правда, отрицают благоприятное действие хлора при гриппе (Штейншнейдр, Якобсон). Хлор предложен для лечения гриппозных и других инфекционных ринитов, для борьбы с носительством дифтерийных бацилл (Ефремов, Лебедев и Медведовский, Цытович).

При ингаляциях пользуются хлором весьма слабой концентрации, и трудно допустить, чтобы эффект зависел от дезинфицирующего действия газа. Главную роль, повидимому, играет активирующее действие хлора на слизистую оболочку, с которой он приходит в контакт, и на весь организм после резорбции.

Ингаляции производятся в так называемой хлорной камере. Она представляет собой комнату с плотно закрытыми окнами и дверью. Из газометра, находящегося в соседней комнате, через стеклянную трубку в камеру впускается хлор, добываемый из перекиси марганца и соляной кислоты. Концентрация хлора доводится до 1:150000 - 1:200000. Газ равномерно распределяется в комнате при помощи электрического вентилятора и дополняется по мере расходования, определяемого титрованием воздуха. Больной в камере вдыхает хлорный воздух в течение 50 - 60 минут. Сеансы повторяются ежедневно или через день.

Большинство авторов отмечают, что хлорные ингаляции хорошо переносятся больными. В некоторых случаях, однако, хлор вызывает раздражение слизистой, кашель, удушье, сердцебиение и головную боль. Тут сказывается трудность индивидуальной дозировки при ингаляционной терапии в общих камерах.

Для химических прижиганий слизистой носа используют Argentum nitricum, Acidum trichloraceticum; 30-80% растворами этих веществ смачивают вату, навернутую на конец зонда, отжимают излишек о стенку стеклянного сосуда и прикладывают к ограниченному участку слизистой (прижигание кровоточащего сосуда) или проводят продольную линию (прижигание нижней раковины). Для получения на зонде Argentum nitricum в твердом виде накаляют конец зонда докрасна и дотрагиваются к карандашу ляписа: при остывании на зонде остается жемчужинка ляписа.

Для наплавления хромовой кислоты конец зонда слегка смачивают или нагревают, дотрагиваются им к кристалликам кислоты и медленно нагревают вместе с приставшими к нему кристалликами над спиртовкой, чтобы кристаллики расплавились и при остывании дали равномерный слой краснобурого цвета. При слишком быстром или сильном нагревании образуется зеленоватая окись хрома, не обладающая прижигающими свойствами. Наплавлять хромовую кислоту можно также на зонд с концом в виде лопаточки.

Трихлоруксусную кислоту наплавить не удается. Чтобы применить ее в твердом виде, пользуются зондом с петелькой в конце. В петельку берут кристаллик кислоты и прижимают его к месту на слизистой оболочке, которое желают прижечь. Большей частью вследствие гигроскопичности трихлоруксусную кислоту приходится применять в сильно концентрированном растворе. Излишек ляписа нейтрализуется солевым раствором, а излишек хромовой кислоты - 2% содовым.

Интенсивность прижигания зависит от концентрации раствора и характера прижигающего вещества. Наиболее сильным и глубоко проникающим действием обладает хромовая кислота, слабее действует трихлоруксусная и еще слабее - Argentum nitricum.

Химические прижигающие вещества несколько расплываются по поверхности, опять - таки в наименьшей степени ляпис, в наибольшей - хромовая кислота. Если степень растекания по поверхности при ляписе принять за единицу, то соотношение между ляписом, трихлоруксусной кислотой и хромовой составит 1:2 1 /2 :5 1 /2 (Генкин). Струп после ляписа отпадает в среднем на 4-й день, после трихлоруксусной кислоты - на 8-й, после хромовой - на 8-14-й день. Ляпис дает струп сероватобелого цвета, трихлоруксусная кислота- белого, а хромовая - желтого.

При прижигании, в особенности хромовой кислотой, следует следить за тем, чтобы конец зонда не коснулся и противоположной стенки носа, иначе образование синехии почти неминуемо. Если одновременное прижигание слизистой на противолежащих стенках все же произошло, то необходимо бороться с образованием синехии кокаинизацией и систематическим закладыванием в соответствующую часть полости носа тоненьких марлевых полосок, смазанных вазелином.

Прижигание раковин хромовой кислотой in substantia может вызвать довольно сильную местную и общую реакцию. При повторном прижигании хромовой кислотой слизистой перегородки (locus Kisselbachi), особенно если это делается с обеих сторон, возможно образование перфорации. Необходимо также иметь в виду, что хромовая кислота после соединения со щелочью легко всасывается слизистой носа и уже в небольших количествах может вызвать воспаление почек и кишечника. Следует поэтому избегать одновременного прижигания хромовой кислотой больших поверхностей слизистой носа.

Прижигания должны делаться только после предварительной анестезии слизистой кокаин - адреналином.