Наш опыт применения назонекса в лечении медикаментозного ринита

Учреждение « Амбулаторный центр» лор отделение.

Первая городская больница лор отделение г. Усть-Каменогорск

Врач: Нирша Л.В.

Мед. Сестра: Мусралинова С.С.

В последние годы отоларингологи все чаще и чаще встречаются с пациентами, у которых выявляется медикаментозный ринит, так называемая «нафтизиновая зависимость». Это связано   с появлением большого количества местных сосудосуживающих средств на фармацевтическом рынке нашей страны, свободной неограниченной продажей таких препаратов, а также неосведомленностью пациентов об опасности длительного применении таких местных лекарств, как нафтизин, санорин, галазолин, назол и многих других. Медикаментозный ринит встречается у 15-16% от всех отоларингологических больных (Гаджимирзаев Г.А. с соавт. 2004).

Медикаментозный ринит по классификации, предложенной С.З.Пискуновым и Г.З.Пискуновым (1997), относится к вазомоторным неаллергическим ринитам. Возникает такой ринит вследствие длительного местного применения сосудосуживающих препаратов (деконгестантов), которые очень часто пациенты используют   без назначения врача. При сборе анамнеза удается выяснить, что причиной использования сосудосуживающих капель явилась перенесенная ранее острая респираторная вирусная инфекция, сопровождающая острым ринитом. Альфа-2 –адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин), которые используется для уменьшения отека слизистой оболочки, через несколько часов после употребления вызывают обратную реакцию – реактивную гиперемию, а со временем анемизирующего эффекта становится недостаточно, что вызывает увеличение дозы препарата (синдром «рикошета») (Пискунов Г.З. Пискунов С.З.,2002). У многих пациентов с медикаментозным ринитом выявляются какие-либо предрасполагающие факторы, которые ранее вызывали нарушение носового дыхания и заставили    применить сосудосуживающие капли. Чаще всего такими факторами являются искривления перегородки носа, аллергические риносинусопатии, хронические синуситы, воздействие производственных факторов и др.

Считается, что состояние, близкое к ишемии, возникает вследствие сильного вазоконстрикторного эффекта противоотечных препаратов местного действия. Со временем этот эффект приводит к метаболическому накоплению веществ вазодилататирующего действия, так называемых медиаторов, первый из них гистамин, главным источником синтеза которого являются тучные клетки и базофилы. Гистамин в освобожденном состоянии содержится в гранулах, а другие высвобождаемые медиаторы, например лейкортеины В4 и С4 и простагландин D 2, в оболочке клеток. Вышеперечисленные медиаторы вызывают в слизистой оболочке   местное расширение сосудов и повышают их проницаемость, что приводит к отеку слизистой носа и затруднению носового дыхания. В зависимости от длительности   применения адреномиметиков происходит частичная и полная мобилизация специфических (гуморальные и клеточные иммунные реакции) и неспецифических (активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, комплементарной системы) факторов защиты в собственном слое слизистой оболочки носа.

Выявление медикаментозного ринита не составляет затруднения для врача отоларинголога. Однако проблемой остается лечение такого рода ринитов. В настоящее время существует много различных методов лечения вазомоторного ринита, которые подбираются для каждого пациента индивидуально. Известно, что терапия ринитов (антигистаминные препараты, новокаиновые блокады, физио-терапевтические процедуры, лазерное воздействие и др) бывает недостаточно эффективна, что приводит к применению более радикальных и рациональных хирургических вмешательств с использованием криогенного, ультразвукового, лазерного воздействия. (Лопатин А. С. 1999, Лопатин Б. С. Лопатин С. Б. 2002).

Для местного лечения медикаментозного ринита применяются различные лекарственные средства, в том числе глюкокортикоидные препараты в виде капель (бетаметазона натрия фосфат), ингаляций (аэрозоль дексаметазона),   инъекций в слизистую оболочку нижних носовых раковин (гидрокортизон) (Пискунов Г.З. 1998).   В настоящее время для лечения аллергического ринита ( Minshall E etal. 1998), а также полипозного риносинусита (Лопатин А. С. 1999; Drake - Lee A. B. 1994) широко используют топические кортикостероиды, в частности, Назонекс (мометазона фуроат). Известно, что Назонекс обладает выраженным противовоспалительным действием путем подавления синтеза и высвобождения гистамина, лейкотриенов, интрелейкинов, гамма-интерферона (Лопатин А. С. с соавт. 2002), а также тормозит активность всех клеток (тучных клеток, лимфоцитов, дентритных, эпителиальных и эндотелиальных клеток) участвующих в развитии воспаления, за счет чего уменьшается выраженность ринореи, зуда, чихания и заложенности носа. Зная механизм развития медикаментозного ринита и зная механизм Назонекса, мы решили использовать этот препарат у пациентов с «нафтизинной зависимостью». К тому же исследования последних лет показали, что уровень кортизола в плазме крови при применении Назонекса существенно не меняется ( Brannan M. D. Seiberling V. Cutler D. L. Et al. 1997), не угнетает мукоцилиарную активность эпителия полости носа, не вызывает атрофии слизистой носа, а при длительном использовании способствует восстановлению слизистой носа, а при длительном использовании способствует восстановлению слизистой до нормального фенотипа. Важным преимуществом Назонекса является его минимальная системная биодоступность по сравнению со всеми существующими ГКС – менее 0,1 %.

Таблица 1. Изменение симптомов медикаментозного ринита и потребности в использовании сосудосужающих капель на фоне лечения Назонексом.