Грибковые заболевания носа

В последнее время достаточно большое внимание уделяется грибковым заболеваниям носа, особенно аллергическим риносинуситам в связи с распространенностью, тяжелым течением данной патологии. Доказано, что клинические проявления ринита грибкового происхождения связаны не только с инфицированием, но и поражением организма аллергенами грибов.

При лечении больных с грибковыми заболеваниями носа и верхних дыхательных путей успешно применяются нистатин, леворин, амфотсрацин-В, декамин, хонозол, препараты йода, красители типа генцианового фиолетового, проводится специфическая терапия. Специфическое лечение включает применение аэрозолей аллергенов грибов, которые повышают местный иммунитет и приводят к гипосенсибилизации слизистой оболочки полости носа.

Эффективность специфической гипосенсибилизации обусловлена воздействием антигенов грибов на клеточный и гуморальный иммунитет. Подкожное введение антигенов приводит к образованию блокирующих антител, стимуляции Т-супрессоров, снижению уровня иммуноглобулинов класса Е, повышению активности фагоцитоза.

Антигены вводят ежедневно по схеме: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7 мл, затем в разведении аллергена, которое определяется аллергометрическим титрованием на слизистой оболочке носа (при местной иммунотерапии) или на коже при общей гипосенсибилизации, затем используют более высокие концентрации их, т. е. следующее разведение. Пороговая концентрация у большинства больных составляет 10 -5 разведения аллергена. Лечение заканчивается введением аллергена в дозе 0,5 мл первого разведения — 10 -1. Курс лечения составляет 1-2 месяца.

Грибковые заболевания носа и околоносовых пазух, участившиеся в последние годы, отличаются упорным и затяжным течением, трудно излечимы. Они могут развиться после длительного нерационального применения антибиотиков, кортикостероидов, реже возникают как самостоятельные заболевания при гипо- и авитаминозах.

По данным исследований российских ученых, в 1 м 3 воздуха городов содержится 3000 спор грибов, среди них многие являются аллергенами. Споры грибов могут проникать в полость носа и околоносовые пазухи, что обычно не сопровождается их последующим размножением и развитием инфекционного воспалительного процесса слизистой оболочки. При целенаправленном обследовании на наличие грибов микотические поражения обнаруживают у 13% больных с хроническими синуситами.

Тяжелым клиническим течением отличается риноцеребральный мукормикоз. Данное грибковое заболевание носа вызывается грибами из класса фикомицетов. Они обнаруживаются в почве, фруктах, носовом секрете и других выделениях здоровых людей. Естественная высокая устойчивость организма человека к грибам снижается при иммунологическом дисбалансе, чему соответствует сахарный диабет, заболевания печени, почек, ожоги, прием цитотоксических средств и стероидных препаратов. В типичных случаях заболевание начинается с поражения полости носа, околоносовых пазух и глазницы. В дальнейшем процесс распространяется на кровеносные сосуды (в частности, па внутреннюю сонную артерию, вызывая ее закупорку), полость черепа. Больным с данной патологией производят радикальные операции на околоносовых пазухах, глазнице и назначают амфотерицин и похожие препараты в дозе 1 мг внутривенно в 1 сут. Впоследствии дозу препарата увеличивают до 0,5-0,6 мг, затем до 1 мг/кг массы тела в 1 сут. Общая доза на курс лечения составляла 2 г.

Возбудителями грибковых синуситов чаще всего являются грибы Aspergillus, Pence — Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium trichoides.

Несмотря на то, что Aspergillus и Mucor первично являются сапрофитами околоносовых пазух, они вызывают синуситы, которые нередко осложняются опасными смертельными заболеваниями. Для излечения процесса необходимо радикальное удаление грибковых масс из пазух.

Провоцирующим моментом в развитии грибковых синуситов является хронический гипертрофический ринит, полипоз, анемизация слизистой оболочки полости носа.

При хроническом грибковом этмоидите верхнечелюстная и лобная пазухи вследствие анатомо-физиологических особенностей поражаются вторично. Для диагностики грибкового сфеноидита используют томографию или компьютерную томографию. Операцию производят с помощью эндоскопической техники с образованием широкого отверстия путем удаления пораженных ячеек, главным образом, в области решетчатой воронки (infundibulum ethmoidale), и расширения отверстия верхнечелюстной пазухи за счет фонтанелей в среднем носовом ходе. Если таким путем грибковые массы полностью удалить не удается, то осуществляют дополнительный доступ через собачью ямку.

Наряду с очаговыми, ограниченными поражениями грибковой инфекции в клинической практике встречаются генерализованные поражения грибами, например, рода Candida, вызывающими также и синуситы. Наиболее часто встречающейся формой грибкового поражения околоносовых пазух является аспергиллез. Возбудитель (в 90% наблюдений — Aspergillus fumigatus), по-видимому, попадает в пазухи с вдыхаемым воздухом и становится патогенным при нарушении их вентиляции. Возможно также внесение грибов при пункциях верхнечелюстной пазухи и при операциях. Ученые выделяют инвазивные и неинвазивные формы аспергиллезного поражения носа и околоносовых пазух и рекомендуют при инвазивной форме вводить противогрибковые препараты, например амфотерин, внутривенно, а при неинвазивной форме — назначать их местно.

Канадские ученые, проанализировав группу больных с аспергиллезными поражениями околоносовых пазух, пришли к выводу, что у больных с неинвазивной формой аспергиллеза с развитием в просвете пазухи аспергилломы или так называемого грибкового шара заболевание обусловлено наличием механической обструкции с нарушением адекватного дренажа околоносовых пазух. Течение данной формы заболевания в основном доброкачественное, однако при нарушении иммунного статуса возможно развитие инвазивной формы аспергиллеза.

Для аспергиллеза характерно одностороннее поражение пазухи с банальными признаками синусита, такими, как головная боль, затрудненное носовое дыхание, ощущение постоянной заложенности, наличие слизисто-гнойного отделяемого, иногда с резким неприятным запахом. Обращает на себя внимание отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. При пункции или вскрытии верхнечелюстных пазух обнаруживается крошкообразный гной или желеподобные массы желто-коричневого цвета. При микотическом исследовании патологического отделяемого выявляют нити септированного мицелия, округлые конидии. Слоистое строение аспергиллом имеет настолько характерный вид, что проводить специальные гистохимические исследования для их распознавания не требуется. Однако для окончательного установления диагноза необходимо выполнить посев экссудата на различные селективные среды, провести видовую идентификацию, культуры гриба, гистохимические исследования.

Лечение аспергиллеза — оперативное, с последующим промыванием пазух через соустье раствором хинозола в концентрации 1:10000, пероралыю назначают нистатин — по 3000000 ЕД в сутки, сульфадиметоксин — по 1 г в сутки в течение 5-6 дней.

Дополнительно статьи на данную тему: