Лечение микозов гортани

11 Мая в 18:18 1014 0

Терапия больных микозами гортани представляет сложную задачу и не всегда бывает достаточно эффективной Арсенал лечебных средств и способов лечения относительно ограничен, в связи с чем большое значение имеет проведение клинических испытании по внедрению в медицинскую практику новых способов терапии микотических ларингитов.

При лечении больных микозом гортани необходимо соблюдать два условия: 1) местное антимикотическое лечение обязательно проводить на фоне общего антимикотического воздействия; 2) многократно повторять курсы лечения под контролем микологических исследований. Показателями выздоровления больного ларингомикозом, помимо нормализации клинической картины, являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.

Полиеновые антибиотики нистатин и леворин применяются в дозах от 2 000 000 до 4 000 000 ЕД в сутки. Чем больше длительность и тяжесть заболевания, тем выше должна быть суточная доза, назначаемая больному.

Первый курс лечения проводят в течение 3 нед, а затем после 10-дневного перерыва повторяют сто в течение 2 нед. Дальнейшие курсы терапии назначают в зависимости от эффективности проведенного лечения, которую оценивают по результатам клинического обследования и микологического исследования.

В случае одинаковой антимикотической активности нистатина и леворина, проверяемой in vitro, предпочтительнее использовать нистатин, так как он легче переносится больными н даже при приеме в больших дозах может вызвать лишь слабо выраженные диспептические явления. К назначению же леворина имеется много противопоказаний (заболевания печени и почек), он чаще вызывает аллергические реакции, но в то же время он эффективнее нистатина при плесневых микозах гортани.

Одним из самых эффективных препаратов при всех видах микозов в настоящее время являются амфотерицин В и его производные. Для общего лечения применяют препарат амфотернцина — амфоглюкамин. Его назначают в дозе 200 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней и после 10-дневного перерыва повторяют аналогичный курс лечения.

При отсутствии эффекта от применения нистатина и леворина может быть использован также микогептин, который назначают внутрь по 250 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 2 иед. В случае хорошей переносимости препарата подобный же курс повторяют через 2 нел.

В редких случаях микогептин может вызвать нарушение функции почек и желудочно-кишечного тракта (диспептические явления), в связи с чем при лечении этим препаратом необходимо регулярно (1 раз в неделю) проводить исследования крови на остаточный азот и анализы мочи. При повышении уровня остаточного азота в крови и появлении белка в моче лечение этим препаратом следует прекратить.

Наряду с перечисленными фунгицидными препаратами при микозах гортани целесообразно использовать йодистые вещества. Они обладают очень низкой антимикотической активностью, но способствуют лучшему отторжению патологического отделяемого со слизистой оболочки гортани. В связи с этим йодистые препараты применяют в комплексе с другими перечисленными выше антимикотическими лекарственными средствами.

Из йодистых препаратов при микозах гортани можно использовать 10-20% спиртовой раствор йода в возрастающих дозах (от 5 до 20 капель в молоке 3 раза в день в течение 6-8 нед) или 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке в молоке 3 раза в день). При хорошей переносимости йодистых препаратов целесообразно применять их в течение 5-6 мес, делая 10-дневные перерывы между курсами лечения.

На фоне общего антимикотического лечения проводят местную терапию с целью воздействия непосредственно на очаг грибном инфекции. Особенностью лечения микотических поражений гортани является широкое использование ингаляционного метода для введения лекарственных препаратов в организм больного. Эффективность аэрозольного метода при заболеваниях гортани во многом обусловливается тем, что лекарственное вещество непосредственно воздействует на очаг заболевания, поскольку создается более высокая концентрация препарата в месте поражения, а, всасываясь в кровь, лекарственное вещество оказываем общее действие, что способствует предупреждению диссеминации микоза.

У тех больных, у которых в гортани имеется трудно отторгающийся патологический секрет (пленки, корки), препятствующий непосредственному воздействию лекарственного препарата на очаг, его следует удалить перед ингаляцией. Удаление корок и пленок необходимо производить эндоларингеально под местной анестезией кордесами с острыми или затупленными краями. Ингаляции проводят на следующий день посте удаления патологического секрета.

Участок слизистой оболочки, с которого удален налет, предварительно смазывают раствором клотримазола. Для ингаляций целесообразно использовать амфотерицин В, который прн местном применении значительно менее токсичен, амфоглюкамин или водорастворимую натриевую соль леворина. С этой целью применяют свежеприготовленный раствор амфотерицина В нз расчета 250 000 ЕД на 15 мл 5% раствора глюкозы. Ингаляции проводят в течение 20 мин 1 раз в день, длительность курса при хорошей переносимости препарата 12-15 процедур. Обязательными являются контрольные исследования мочи и крови на остаточный азот. Повторный курс лечения проводят через месяц.

С целью предотвращения   возникновения побочных явлении ингаляции амфотерицина В необходимо проводить на фоне лечения антигистамнипыми препаратами сунрастином, тавегилом, диазолином и др. (по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении всего курса лечения).

Раствор натриевой соли леворина для ингаляции готовят в концентрации 200 000 ЕД препарата на 5 мл дистиллированной воды, при этом температура раствора не должна превышать 25 С. Ингаляции просолят 1—2 раза в сутки. Первый курс лечения состоит из 12 15 процедур. Повторный курс проводят через месяц.

Ингаляции амфоглюкамина назначают 1 раз в сутки. На курс лечения 15—20 процедур. Разовая доза препарата 100 000 ЕД. Как и при применении амфотерицина В, ингаляцию амфоглюкамина проводят в течение 20— 30 мин. Во избежание возникновения тошноты ингаляции следует делать спустя 1— 1,5 ч после еды.

При микотических поражениях гортани

При микотических поражениях гортани целесообразно применять протеолитические ферменты, поскольку они обладают способностью расщеплять некротические массы и разжижать вязкий экссудат, в результате чего облегчается эвакуация патологического отделяемого из гортани и, следовательно, улучшается последующий контакт пораженной слизистой оболочки с активно действующими противогрибковыми препаратами. Протеолитические ферменты также обладают свойством увеличивать проницаемость тканей, тем самым способствуя лучшему всасыванию лекарственных веществ.

Для лечения микотических ларингитов можно использовать хемопсии и хемотрипсин. Доза протеолитических ферментов на одну ингаляцию 25 30 мг. Это количество разводят в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Прн применении ферментов целесообразно проводить два сеанса ингаляции. Обычно ферменты назначают в утренние часы.

После ингаляции усиливается отделение слизи из гортани, что облегчает ее эвакуацию. Ингаляции антимикотических препаратов следует проводить через 5 6 ч посте ингаляций протеолитических ферментов. В зависимости от эффективности лечения ингаляции осуществляют в течение 2—3 нед, причем подобные курсы необходимо повторять через 10—14 дней.

При возникновении раздражения от применения ингаляций антимикотических средств и значительной выраженности воспалительного процесса в гортани их можно чередовать с ингаляциями гидрокортизона (25 мг в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия на одну ингаляцию).

Нами при терапии больных кандидозом гортани был впервые применен низорала (кетоконазол). Основой механизма действия низорала является подавление эростерольного биосинтеза клеточной стенки, что приводит к структурным и ультраструктурным повреждениям и разрушению мембраны грибов [Corting Н„ 1989].

Низорал является одним из немногих препаратов, которые при пероральном применении действуют на возбудителей глубоких микозов. По данным иностранных авторов, низорал наиболее эффективен при кандидозной инфекции [Hures et al. 1974]. В этом случае при пероральном введении он имеет преимущества перед другими препаратами антимикотического действия: быстрее распространяется и оказывает более сильное тормозящее воздействие на агрессивную мицелиальную фазу развития грибов рода Candida [Друе Э. Дюнон Б. 19831 Препарат малотокенчен в отличие от полиенового антибиотика амфотерицнна В.

Низорал использован нами при лечении 20 больных кандидозом гортани в возрасте от 36 до 72 лет. Мужчин было 14, женщин 6. Давность заболевания составляла от 1 года до 18 лет. У 13 больных клинические прояв тения имели ограниченный характер, т. е. специфические для кандидозной инфекции очаги поражения гиперемия, инфильтрация, белые налеты творожистого вида, скопление слизистого секрета были по отношению ко всей гортани локальными. У 7 больных была поражена вся слизистая оболочка гортани.

Она была гинеремирована, частично инфильтрирована и покрыта характерными налетами. У 3 больных гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки имели вид сосочков и узелков. Возбудителями заболевания были С. albicans —у 12 больных, С. stеllatoidea —у 5 С. tropicalis — у 2, С. intermedia — у 1 больного.

Всем 20 больным с хроническим воспалительным процессом в гортани кандидозной этнологии проведено лечение низоралом. Следует отметить, что 16 больным из этой группы ранее было проведено антимикотическое лечение полиеновыми антибиотиками — нистатином и леворином, которое оказалось неэффективным. Низорал был применен перорально в суточной дозе 400 мг, т. е. по 200 мг

2 раза в день в течение 30 дней; второй курс — по 200 мг в течение 1—2 мес в зависимости от результатов лечения. Уже через 15 дней лечения отмечалось улучшение общего состояния, уменьшались охриплость, болевые ощущения в гортани. Объективно улучшалось состояние гортани уменьшались гиперемия и инфильтрация, отторгались налеты. У всех больных отмечена хорошая переносимость препарата. При ежедневном клиническом исследовании крови и мочи, биохимическом исследовании крови патологические изменения не выявлены. Аллергических реакций на препарат не отмечено.

У всех 20 больных терапия низоралом была эффективной. Объективно было достигнуто значительное улучшение. У 14 больных исчезли патологический налет, инфильтрация и гиперемия   слизистой   оболочки гортани, восстановилась голосовая функция. У 6 больных разрешилась гиперемия и уменьшилось количество патологического отделяемого. При микологических исследованиях, проведенных после курса терапии низоралом, рост грибной флоры отсутствовал в посевах у 13 больных, у 4 выявлен единичный рост (150— 300 колоний в 1 мл) и у 3 больных рост был в пределах 10000 20000 колоний в 1 мл.

Отмечен параллелизм между результатами микологических исследований и клиническими проявлениями; отрицательные результаты микологических исследований совпадали с положительной динамикой воспалительного процесса в гортани. Лучшие результаты лечения низоралом отмечены у больных, у которых заболевание было менее продолжительным. Так. у всех больных, у которых длительность заболевания составила от 1 года до 4 лег, терапия низоралом была высокоэффективной; практически у всех достигнуто излечение микоза.

Таким образом, нами отмечен положительный клинический эффект и хорошая переносимость низорала у всех больных кандидозом гортани. Установлена его значительно более высокая антифунгальная активность по сравнению с ранее применявшимися при этом заболевании препаратами: нистатином, леворином, микогептином. Он имеет преимущества и перед амфотерицином В: нетоксичен и может быть применен перорально (амфотерицнн В вводят внутривенно).

Эффективность лечения кандидоза

Эффективность лечения кандидоза гортани низоралом в наших наблюдениях оказалась значительно выше, чем при использовании других методов лечения. Так, по сравнению с исходными результатами терапии кандидоза гортани [Зо Гван Нам, 19801 полученные нами показатели излечении выше на 11%. Результаты проведенных нами исследований по клиническому использованию низорала позволяют рекомендовать использовать его при кандидозных ларингитах, что будет способствовать повышению эффективности лечения.

В целом лечение микотических ларингитов проводят в зависимости от тяжести и распространенности процесса в течение 2-6 мес. Необходимость в таком длительном лечении прежде всего связана со значительными трудностями терапии микоза гортани, медленным регрессом заболевания и восстановлением ларингоскопической картины. Кроме того, она обусловлена возможностью рецидивирования процесса.

При изучении литературы, посвященной микотическим ларингитам, может создаться представление, что можно быстро добиться излечения больных с микотическими поражениями гортани. Так L. G. Tedeschi, P. W. Cheren (1968) и А. Ferlito (1974), описывая свои единичные наблюдения, отмечают, что прием нистатина в течение педели и смазывание пораженных участков генциановым фиолетовым привели к полному выздоровлению больных.

Однако этого удается добиться далеко не всегда. Эффективность терапии при дайной патологии зависит от многих факторов: длительности заболевания, выраженности морфологических изменений слизистой оболочки гортани, вида микотической инфекции, наличия или отсутствия предшествовавшей микозу патологии гортани и т. д.

А. J. Jonisers (1973) отмечал, что применения ингаляций и приема внутрь антимикотических средств бываем недостаточно при проникновении гриба в ткани. В этих случаях он считает необходимым внутривенное введение такого сильнодействующего и токсичного антибиотика, как амфотерицин В.

По данным Зо Гван Нам (1980), излечение было достигнуто у 22 (68%) из 32 больных кандидозом гортани. Лечение проводили ингаляциями амфотерицина В. Автор отметил зависимость результатов терапии от длительности заболевания. Так, из 23 больных микозом гортани, у которых длительность заболевания была свыше 10 лет, излечение достигнуто только у 8 (34%) больных, в то время как из 70 больных с длительностью заболевания до 10 лет у 47 (67%).

Показательно, что у всех больных микозом гортани, у которых продолжительность заболевания составила от нескольких месяцев до 3 лет, лечение было эффективным.

Представление об эффективности .течения больных с микотическими поражениями гортани можно получить при анализе нашего материала, основанного на на блюдении за 195 больными. Так, излечение было достигнуто у 75% больных кандидозом гортани, улучшение— у 22%. Лечение оказалось неэффективным у 3 % больных. Это были больные с распространенными поражениями как наружного, так и внутреннего кольца гортани. Морфологически у них выявлялись глубокие очаги гиперкератоза на фоне папилломатозно измененной слизистой оболочки (ранее им даже ставили диагноз папилломатоза). Давность заболевания у них составила К)   15 лет.

Однако значительная   продолжительность заболевания не всегда предопределяем безуспешность терапии. Нами было достигнуто излечение у больных, у которых длительность заболевания предположительно составляла 6, 8 и 9 лет. В целом же лучше поддаются излечению более острые и менее распространенные процессы.

Следует отметить высокую эффективность терапии при аспергиллезе гортани. Нами излечение бы то достигнуто у всех больных с этой формой поражения. Однако и в этих случаях требуется длительное лечение с применением всего арсенала антимикотических средств, которым мы располагаем. При лечении аспергиллеза необходимо использовать амфотерицин В.

Почти аналогичные результаты мы получили и при лечении других плесневых микозов - ненициллиоза, цефалосиориоза.

Трудно поддается лечению мукороз гортани. Нам не удалось добиться излечения ни у одного больного с этим заболеванием. Процесс был приостановлен благодаря проведенной терапии, улучшилось состояние гортани, что привело к исчезновению ряда мучительных симптомов (одышки, кашля, афонии и т. д.). Динамическое наблюдение за больными показало, что рецидивы заболевания наблюдаются довольно часто — у 15% из них. При рецидивах терапию обычно проводят по той же методике, что и первоначальное лечение.

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что терапия микозов гортани достаточно эффективна.

Неудовлетворительные результаты во многом обусловлены тем, что врачи еще недостаточно хорошо знакомы с клиническими проявлениями микозов гортани, в результате чего длительно не удается установить этиологию поражения, и, следовательно, необходимое лечение проводят с опозданием, когда заболевание уже перешло в хроническую форму.