Туберкулез гортани

Определение

Туберкулез гортани - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, развивающееся, как правило, на фоне распространенного туберкулеза органов дыхания, гематогенного (лимфогенного) диссеминированного процесса внелегочной локализации либо контактным путем (спутогенно). Характеризуется развитием клеточной аллергии, специфической гранулемы и полиморфной клинической картиной.

Классификация туберкулеза гортани

В соответствии с локализацией и распространенностью процесса в гортани различают:

• монохордит;

• бихордит;

• поражение вестибулярных складок;

• поражение надгортанника;

• поражение межчерпаловидного пространства;

• поражение гортанных желудочков;

• поражение черпаловидных хрящей;

• уплотнение;

• рубцевание.

По наличию бактериовыделения:

• с выделением микобактерий туберкулеза (МВТ');

Этиология туберкулеза гортани

Возбудителями туберкулеза гортани считают кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г.

Патогенез туберкулеза гортани

Туберкулез гортани считают вторичным заболеванием. Самый частый источник поражения гортани - легкие. Пути заражения гортани различны: гематогенный, лимфогенный, контактный (спутогенный).

Туберкулез гортани развивается в три стадии:

• образование инфильтрата;

• формирование язвы;

• поражение хрящей.

Инфильтрация ведет к утолщению слизистой оболочки гортани, появлению бугорков, похожих на папилломы, а затем образуется туберкулема с последующим ее изъязвлением. Присоединение вторичной инфекции сопровождается вовлечением в процесс надхрящницы и хряща, может стать причиной стеноза гортани.

Клиника туберкулеза гортани

Характерная жалоба больных туберкулезом гортани - охриплость голоса, выраженная в той или иной степени, боли в области гортани. При локализации процесса в подголосовом пространстве развивается дыхательная недостаточность.

При непрямой ларингоскопии для раннего проявления туберкулеза голосовых складок характерно ограничение подвижности одной или обеих голосовых складок, однако полной их неподвижности никогда не бывает. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Гиперемия обусловлена субэпителиальными высыпаниями туберкулезных бугорков. По мере прогрессирования процесса количество бугорков увеличивается и они начинают приподнимать эпителий, а гиперемированный участок слизистой оболочки становится утолщенным (инфильтрированным). Инфильтраты изъязвляются, на складке образуются эрозии и язвы, имитируя «контактную язву», которая приобретает лентикулярную форму; окраска дна становится бледно-серой.

Туберкулезный процесс в гортани может начинаться и с поражения межчерпаловидного пространства. Начальные проявления туберкулеза в этой области, как и в случаях поражения голосовых складок, представлены ограниченными участками гиперемии и инфильтрации с последующим изъязвлением, появлением серогрязной окраски слизистой оболочки.

Туберкулезный очаг в гортанных желудочках, прогрессируя, распространяется на нижнюю поверхность вестибулярной, а затем - голосовой складки. Это так называемый признак наползания инфильтрата на складку. Для туберкулезного поражения вестибулярных складок характерна односторонность, а также частичность поражения. Процесс проявляется нерезкой гиперемией в отдельных участках вестибулярных складок, затем небольшой инфильтрацией всей вестибулярной складки или ее части. Последняя в этом случае практически полностью прикрывает голосовые складки. Процесс заканчивается изъязвлением с последующим рубцеванием. Крайне редко (3% случаев) туберкулезный процесс поражает подголосовое пространство. При этом определяют инфильтраты, которые могут изъязвляться.

Ранние проявления туберкулеза надгортанника - инфильтрация подслизистого слоя у стыка гортанной и язычной поверхности либо в области границы надгортанника и вестибулярных складок. Крайне редко туберкулезный процесс поражает лепесток надгортанника и черпаловидные хрящи. Следовательно, при туберкулезе гортани имеет место мозаичная, полиморфная клиническая картина.

Туберкулезный процесс в ротоглотке проявляет себя гиперемией, инфильтрацией и изъязвлением передних (редко задних) дужек, миндалин, мягкого неба и язычка. На слизистой оболочке определяют большое количество желтовато-серых узелков - туберкулем. При этом пальпируют увеличенные (до размера сливы) подчелюстные лимфатические узлы, твердые по консистенции поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Туберкулезный процесс в носу может протекать как в преддверии носа (внутренняя поверхность крыльев носа), так и в хрящевой части носовой перегородки, а также в области передних концов нижней и средней носовых раковин. Как правило, бывает поражена одна половина носа. Клинические формы туберкулеза носа - инфильтративно-диффузная, ограниченная (туберкулема), язвенная (поверхностная и глубокая с перихондритом).

Для туберкулезного отита характерны множественные перфорации барабанной перепонки, которые, сливаясь, вызывают быстрый ее распад; обильные выделения с резким гнилостным запахом. При этом нередко в процесс вовлечена кость, образуются секвестры и развивается парез или паралич лицевого нерва.

Диагностика туберкулеза гортани

Физикальное обследование

Анамнез. Особое внимание следует уделять:

• срокам появления и продолжительности беспричинного нарушения голосовой функции (охриплость), не поддающейся стандартным методам лечения;

• контактам с больными туберкулезом, принадлежности больного к группам риска;

• у лиц молодого возраста (до 30 лет) необходимо уточнить, проводилась ли им вакцинация и ревакцинация против туберкулеза:

• особенностям профессии и профессиональным вредностям, вредным привычкам;

• перенесенным болезням гортани и легких. Лабораторные исследования

В клиническом анализе крови к типичным изменениям следует отнести умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и анемию.

Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Цилю-Нильсену и люминесцентную микроскопию считают наиболее информативными.

Используют также посев мокроты на питательные среды. К недостаткам культурального метода относят длительность исследования (до 4-8 нед). Тем не менее, метод довольно надежный. В некоторых случаях только с помощью этого метода можно выявить микобактерии туберкулеза.

При патоморфологическом исследовании биоптатов из гортани определяют эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы, характерные для туберкулезного воспаления, в том числе и очаги казеоза.

Применяют исследование костного мозга, лимфатических узлов.

Инструментальные исследования

Для диагностики туберкулеза гортани применяют микроларингоскопию, микроларингостробоскопию, бронхоскопию, биопсию, рентгенографию и КТ гортани и легких.

Необходимо провести спирометрию, спирографию, которые позволяют определить функциональное состояние легких и выявить начальные проявления дыхательной недостаточности, обусловленной патологией гортани, трахеи, легких.

Дифференциальная диагностика туберкулеза гортани

Дифференциальную диагностику проводят с:

• микозом гортани;

• гранулематозом Вегенера;

• склеромой;

• хроническим гиперпластическим ларингитом.

Для дифференциальной диагностики широко используют КТ гортани. Выявляют характерные для туберкулеза гортани признаки: двустороннее поражение, утолщение надгортанника, интактность надгортанникового и парафарингеального пространства даже при обширных поражениях гортани туберкулезным процессом. Наоборот, рентгенологически рак гортани односторонний, инфильтрирует соседние области: часто обнаруживают деструкцию хряща и внегортанную инвазию опухоли, метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Лечение туберкулеза гортани

Показания к госпитализации

Длительная (более 3 нед) охриплость голоса и боли в горле при глотании жидкой и твердой пищи, не поддающиеся стандартным методам лечения.

Наличие хронического гипертрофического ларингита, «контактной язвы». Немедикаментозное лечение

Из немедикаментозных методов лечения рекомендуют:

• щадящий голосовой режим;

• щадящее высококалорийное питание;

• бальнеологическое лечение.

Медикаментозное лечение

Лечение подбирают индивидуально, учитывая чувствительность микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам. Лечение проводят в специализированных противотуберкулезных учреждениях.

Высокоэффективными препаратами считают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Обычно назначают не менее 3 препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий; например, изониазид, рифампицин, этамбутол в течение длительного времени (до 6 мес). Системную терапию сочетают с ингаляциями противотуберкулезных препаратов (10% раствор изониазида).

Местно проводят аппликации мазевых препаратов с анестетиком на язвенные поверхности, прижигание инфильтратов и язв 30-40% раствором нитрата серебра, делают новокаиновую блокаду верхнего гортанного нерва или внутрикожную новокаиновую блокаду по А.Н. Вознесенскому, вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому.

Хирургическое лечение

Больным с туберкулезом гортани необходимо диспансерное наблюдение. Примерные сроки нетрудоспособности при туберкулезе гортани - от 10 мес и более по заключению ВТЭК (когда есть тенденция к излечению) либо оформление инвалидности пациентам голосоречевых профессий.