Современный взгляд на лечение пациентов с субъективным ушным шумом

Р. Г. Антонян А. С. Шеремет Е. В. Гаров

Субъективный ушной шум может возникать при поражении разных систем организма человека (сердечно-сосудистой, эндокринной, ЦНС и др.). Но, главное, он является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов различных заболеваний органа слуха, сопровождающихся, как правило, тугоухостью кондуктивного или сенсоневрального характера. Косвенным психофизическим методом измерения параметров субъективного ушного шума является шумометрия, которая при различных заболеваниях органа слуха является одним из методов их дифференциальной диагностики. Приведена схема применяемых в настоящее время способов подавления субъективного ушного шума при хронической нейросенсорной тугоухости. Отмечено существование плацебо-эффекта.

В специальной медицинской литературе ушной шум принято называть тиннитус (от лат. глагола tinnire — звенеть). Ушной шум подразделяется в зависимости от его характера на объективный и субъективный. Последний можно определить как патологическое слуховое ощущение, возникающее в ухе при отсутствии внешнего звукового источника 1. Субъективный ушной шум, как следует из его названия, слышит только субъект его не могут слышать другие лица и невозможно зарегистрировать с помощью акустической аппаратуры.

Субъективный ушной шум может возникать при поражении разных систем организма человека (сердечно-сосудистой, эндокринной, ЦНС и др.). Но, главное, он является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов различных заболеваний органа слуха, сопровождающихся, как правило, тугоухостью кондуктивного или сенсоневрального характера 1, 2. Иногда ушной шум — ведущий симптом заболевания органа слуха и до такой степени раздражает пациентов, что некоторые из них при неэффективности проводимого им консервативного лечения согласны на любую операцию, лишь бы избавиться от изнуряющего ушного шума, даже ценой потери слуха на это ухо.

Всегда ли субъективный шум является патологическим слуховым ощущением? В большинстве случаев, но не всегда. В организме человека всегда имеются условия для ощущения шума в ушах: ток крови в сосудах, сокращение мышц, движения суставов, связок, сухожилий. Из физиологии известно, что интенсивность шума, возникающего в результате трения крови о стенки неизмененных сосудов, соответствует 18—20 дБ. В обычных условиях человек этот соматогенный шум не слышит из-за маскирующего эффекта окружающего нас шума, интенсивность которого в помещении равняется 30—35 дБ. Если же нормально слышащего человека поместить в звукоизолированную камеру, то 95% людей слышат шум в ушах.

Распространенность субъективного ушного шума среди населения Земли весьма значительна и имеет тенденцию к увеличению. Установлено, что каждый пятый взрослый в той или иной степени подвержен субъективному ушному шуму периодически или постоянно 1, 3. По данным зарубежных авторов, от 17 до 30% всего населения земного шара страдают этим недугом, хотя более половины из них не обращаются за медицинской помощью 4. В России распространенность ушного шума примерно такая же 5. Это обусловливает актуальность разработки способов подавления субъективного ушного шума.

Наиболее убедительная и обоснованная, на наш взгляд, гипотеза патофизиологии субъективного ушного шума кохлеарного происхождения такова: в результате какого-либо повреждения сенсорных элементов органа Корти возникает тоническая деполяризация волосковых клеток, что вызывает ненормальную активность афферентных волокон оливо-кохлеарного пучка Расмуссена и, вследствие существования обратной связи, в улитку постоянно идут патологические эфферентные импульсы, поддерживающие эту деполяризацию. В этом патологическом процессе всегда участвуют лимбическая система головного мозга, отвечающая за эмоции человека, вегетативная система, структуры центральных отделов слухового проводящего пути, слуховая зона коры больших полушарий головного мозга 6—9 .

«Генераторы» ушного шума могут быть как центральными, так и периферическими. Примерно в 50% случаев субъективный ушной шум обусловлен поражением центральных отделов слуховой системы, поскольку после перерезки кохлеарного корешка кохлеовестибулярного нерва у пациентов с практической глухотой и невыносимым ушным шумом он никак не изменяется или даже усиливается 10, 11. По данным G. Smyth 12. положительный эффект кохлеарной нейрэктомии в отношении ушного шума отмечался только у 1⊘3 пациентов.

На классификации ушного шума мы останавливаться не будем, хотя, по мнению И.Б. Солдатова: «Классификацию, изложенную в виде определенной схемы, можно использовать в каждом конкретном случае для уточнения характера поражения, уровня его локализации и выбора лечебной тактики» 1 .

Напрямую субъективный ушной шум зарегистрировать, как уже отмечалось, невозможно. Из множества предложенных косвенных методов измерения субъективного ушного шума самыми информативными являются психофизические методы шумометрии: «равной громкости» и «перекрытия».

Мы в своей работе используем метод «перекрытия», определяя порог восприятия шума, уровень равной интенсивности и порог перекрытия. Интервал между порогом восприятия шума и порогом перекрытия называется шумовым полем. Естественно, что при разных заболеваниях характер шумограмм по своим параметрам (порог восприятия шума, порог перекрытия, величина шумового поля) существенно отличаются. Эти параметры, наряду с аудиометрической картиной, являются дополнительными дифференциально-диагностическими признаками заболевания. После проведения курса лечения пациента с помощью шумометрии оценивается эффективность подавления ушного шума. В качестве примера приводим шумограммы при различных заболеваниях органа слуха (см. рисунок).

Рисунок 1. Аудиограмма и шумограмма при хроническом гнойном среднем отите (а),