Хроническое гнойное воспаление среднего уха у детей

О хроническом гнойном воспалении среднего уха принято говорить в тех случаях, когда у ребенка определяются стойкая перфорация (отверстие) барабанной перепонки и гноетечение из полостей среднего уха. Продолжительность постоянного гноетечения более 6—8 недель, а периодически появляющееся гноетечение в течение полугода и более указывает на наличие хронического процесса в среднем ухе. В некоторых случаях для хронического среднего гнойного отита характерно появление грануляций с кровянистым отделяемым.

Патогенез. В большинстве случаев хронический средний гнойный отит начинается в детском возрасте. Переходу острого отита в хронический способствуют несколько причин: высокопатогенная микробная флора, неправильное применение антибактериальных препаратов в лечении острого отита, гипотрофия, анемия, заболевания крови, острые инфекции, рахит. У детей большое значение в развитии хронического гнойного воспаления среднего уха имеет состояние носоглотки. Хронический насморк, гнойные заболевания придаточных пазух носа, искривление носовой перегородки, гиперплазия аденоидных вегетации или тубарных валиков способствуют хронизации патологического процесса в среднем ухе.

Классификация. Хронический гнойный отит у детей имеет две формы: мезотимпанит и эпитимпанит. При мезотимпаните процесс распространяется в среднем этаже барабанной полости, а перфорация расположена в центре барабанной перепонки; при эпитимпаните процесс поражает верхний этаж барабанной полости, а перфорация находится у края верхнезаднего или передневерхнего края барабанной перепонки или в шрапнелевой мембране.

Клиника. У детей с хроническим гнойным отитом наблюдаются бледность кожных покровов, потливость, плохой аппетит, головокружение, утомляемость, гнойное отделяемое в слуховом проходе. Боль в ухе отсутствует, а если дети жалуются на боль, то чаще это бывает связано с присоединением наружного отита или заушного лимфаденита. Слух снижен всегда, но степень потери слуха варьирует в зависимости от степени набухания слизистой оболочки и количества секрета в барабанной полости, а также от воспалительного процесса в цепи слуховых косточек и в меньшей мере от величины перфорации барабанной перепонки.

В клиническом отношении наиболее тяжелой формой хронического среднего гнойного отита у детей является эпитимпанит, так как краевые перфорации либо доходят до костной рамки барабанной перепонки, либо образуются за счет разрушения костной рамки.

Течение хронического гнойного воспаления среднего уха у детей при отсутствии лечения бывает очень длительным и может тянуться годами, то стихая, то обостряясь. Постоянному гноетечению способствуют местные причины: грануляция, полипы, кариес, холестеатома или заболевание носа, носоглотки и пазух носа. Извне инфекция чаще попадает в барабанную полость через слуховую трубу, чем через перфорацию в барабанной перепонке, что приводит к периодическим обострениям процесса.

Необходимо отметить, что эпитимпанит по своему течению является более тяжелым, чем мезотимпанит. При эпитимпанитах кариозный процесс (разрушение костной ткани) может привести к различным осложнениям вплоть до внутричерепных (менингит, абсцесс мозга). Исходя из этого врачу необходимо правильно наметить тактику лечения ребенка с хроническим заболеванием среднего уха. Так, при мезотимпаните без местных осложнений можно с успехом проводить консервативное лечение, а если имеются грануляции, полипы или холестеатома, то консервативное лечение проводят после их устранения. Эпитимпанит в большинстве случаев лечится хирургическим путем.

Особенностью течения данного заболевания у детей младшего возраста является его цикличность или точнее периодичность появления гноетечения из уха, которое чаще всего появляется на фоне насморка или любой острой инфекции. Такое гнойное заболевание среднего уха у детей называется рецидивирующим отитом.

Лечение хронического среднего гнойного отита у детей может быть проведено консервативно или хирургическим путем. Лечение проводит врач-специалист. Роль фельдшера состоит в строгом выполнении назначений врача.

При консервативном лечении необходимо наладить режим питания, провести лечение рахита, анемии, аллергических состояний. Особое внимание должно быть уделено состоянию полости носа, его придаточных пазух и носоглотки. Только после их санации (нередко необходима аденотомия) можно приступать непосредственно к местному лечению хронического среднего гнойного отита.

Местное лечение должно быть направлено на обеспечение хорошего оттока гноя из полостей среднего уха, что позволит в дальнейшем вводить различные лекарства в барабанную полость. Местное лечение (выполняется врачом) включает в себя комплекс манипуляций, выполняющихся в определенной последовательности и повторяющихся 2—3 раза в день в течение всего курса (от 1 до 2 недель):

  1. Вначале необходимо создать условия для нормальной проходимости слуховой трубы. Для этого производят анемизацию слизистой оболочки латеральной стенки носа путем закапывания в нос сосудосуживающих капель (2% раствор эфедрина, борно-адреналиновых капель, нафтизина и др.). Ребенок должен лежать на боку, а капли закапывают в носовой ход, соответствующий больному уху. В таком положении ребенок находится 0.5—1 мин.
  2. Затем ребенка перекладывают на другой бок, больным ухом вверх, и производят туалет ушной раковины и наружного слухового прохода 2—3% раствором перекиси водорода. Слуховой проход очищают от гноя тщательно, до прекращения вспенивания перекиси водорода. После этого необходимо осушить слуховой проход ватным тампоном. Если перфорация барабанной перепонки небольших размеров и выражен отек слизистой оболочки барабанной полости, то необходимо ввести в слуховой проход 3—5 капель сосудосуживающего раствора (0,1% раствора адреналина, 2% раствора эфедрина) и выдержать в течение 0.5 — 1 мин. В тех случаях, когда отделяемое из барабанной полости имеет густую консистенцию, рекомендуется после введения сосудосуживающих капель закапать в слуховой проход раствор протеолитического фермента (трипсина, химотрипсина) и постараться ввести его в барабанную полость под давлением. Для этого надо пальцем надавить на козелок так, чтобы он закрыл слуховой проход, а затем в течение 20—30 с нажимать на козелок толчкообразно, создавая повышенное давление в наружном слуховом проходе. Если при этом ребенок укажет на попадание жидкости в полость носа, то проходимость слуховой трубы восстановлена, что является благоприятным признаком в плане дальнейшего лечения (см. рисунок).
  3. В первые дни лечения, когда отмечаются обильные выделения из барабанной полости, рекомендуется применять 30—40% раствор борного спирта, закапывая его 2 раза в день по 3—5 капель в слуховой проход после туалета и анемизации слизистой оболочки. Если удается восстановить проходимость слуховой трубы, то лучше провести промывание барабанной полости раствором антисептика (йодинола, фурацилина, диоксидина и др.). В амбулаторных условиях такое промывание лучше всего провести под давлением, используя резиновый баллон (резиновая груша с обрезанным соответственно диаметру слухового прохода концом). Раствор антисептика заливают в слуховой проход, вставляют конец пустого баллона и путем легкого сжимания последнего производят введение раствора. Необходимо следить за поведением ребенка. При появлении головокружения или боли манипуляцию необходимо прекратить. Если головокружения и боли нет, то введение антисептического раствора можно повторить 2—3 раза. Затем слуховой проход сушат ватным тампоном.
  4. Заключительный этап местного лечения включает в себя введение в барабанную полость раствора антибиотика в смеси с суспензией гидрокортизона. При местном применении антибиотика необходимо учитывать, какой антибиотик назначен внутрь и его возможную ототоксичность. Желательно предварительно произвести посев гноя на определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Смесь раствора антибиотика и суспензии гидрокортизона закапывают в слуховой проход и путем нажатия на козелок вводят в барабанную полость. Затем слуховой проход закрывают ватным шариком. Примером смеси антибиотика и гидрокортизона может быть такая пропись: в 2,5 мл суспензии гидрокортизона растворить 1 таблетку оксациллина (0,5 г), предварительно растерев ее в порошок.

Приведенный комплекс местных мероприятий, как правило, дает хорошие результаты. Не должно смущать затруднение проходимости слуховой трубы в первые дни лечения, так как в дальнейшем в большинстве случаев она восстанавливается.

Хорошие результаты в лечении хронического среднего гнойного отита у детей дают физиотерапевтические мероприятия (УВЧ, микроволны, УФО-тубус).

Критерием излечения является отсутствие гноетечения и закрытие перфорации в барабанной перепонке, контроль за состоянием которой осуществляет оториноларинголог. Если после проведенного курса консервативного лечения гноетечение не прекращается, необходимо проанализировать все возможные причины существования патологического процесса. В первую очередь необходимо устранить факторы, способствующие его обострению (аденоиды, гнойный ринит, синуит, искривление носовой перегородки и др.); произвести повторное определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам и при необходимости заменить препараты.

В тех случаях, когда хронический средний гнойный отит не поддается консервативному лечению или имеются его осложнения, показано хирургическое лечение в специализированном отделении.