Возрастные изменения почек при артериальной гипертонии

Терминальная стадия почечной недостаточности

В настоящее время во всех странах мира неуклонно растет количество пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН), нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. Так, в США, несмотря на существенное снижение показателей смертности от ИБС (примерно на 53 %) и инсульта (чэ 60 %), количество пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности увеличивается на 9 % в год, в основном за счет диабетической нефропатии и гипертонического нефросклероза. Самая высокая заболеваемость ТХПН наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество пациентов доживают до терминальной стадии почечной недостаточности благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей смертность от инсультов и ИБС у больных эссенциальной гипертонией и хроническими заболеваниями почек.

Причины развития терминальной стадии почечной недостаточности

В России прирост пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, составляет 8,68 % в год, что соответствует данным, полученным в США и Западной Европе, однако возрастной состав этих больных существенно отличается. Удельный вес пациентов старше 64 лет составляет только 4,6 % (3). Вероятно, это связано с катастрофическим ростом летальности от ИБС и инсультов, являющихся основными осложнениями артериальной гипертонии (ВОЗ, 1997): по показателям смертности от ИБС Россия находится на 3-4 месте, а от ишемической болезни мозга на 3 месте среди стран Европы. Другими причинами являются недостаточная обеспеченность гемодиализом и то, что проблеме хронической почечной недостаточности у пожилых пациентов уделяется недостаточное внимание.

Среди причин развития ТХПН в России ведущими являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП), в то время как в европейских странах и США - диабетическая нефропатия и гипертонический атеросклероз. Данные различия в нозологии больных, вероятно, связаны с их различиями в возрастном составе - поражение почек при артериальной гипертонии и сахарном диабете 2 типа более характерно для лиц пожилого возраста. В структуре причин ТХПН обращает на себя внимание высокий процент больных с хронической почечной недостаточностью неясной этиологии (почечная недостаточность диагностирована на терминальной стадии), которые занимают 3 место после ХГН и ПП, а по удельному весу больных старше 64 лет - 2 место, лишь незначительно уступая ХГН.

Возрастные изменения почек при артериальной гипертонии

Известно, что с возрастом в почках происходят анатомические и физиологические изменения. Однако у пожилых пациентов не всегда легко отличить возрастные изменения от патологических. Естественное старение организма в целом включает в себя процессы атрофии, выраженность которых зависит от возраста и генетической предрасположенности. Прогрессирование инволютивных изменений в почках приводит к уменьшению общего количества функционирующих нефронов и фильтрующей поверхности. Эти изменения встречаются независимо от артериальной гипертонии и связаны с атеросклерозом стенки почечных сосудов. С возрастом также происходит функциональное снижение почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В среднем почечный плазмоток снижается на 10 % каждые десять лет и к 80 годам достигает 300 мл/мин.

По данным И.А. Борисова и В.В. Суры, заболевания почек у лиц старше 60 лет встречаются в 6 % случаев, а по секционным данным частота обнаружения патологии почек в исследуемых биопатах достигает 60 %. Так же и частота развития ХПН существенно выше у пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами (37, 38).

Исследование The Baltimore Longitudinal Study on Aging (BLSA) явилось вехой в изучении функционального состояния почек у пожилых пациентов, поскольку выявило два очень важных факта: у третьей части здоровых пожилых пациентов не выявлено снижения СКФ и снижение СКФ было связано с наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование, продолжавшееся более 20 лет (1958-1981гг.) и включавшее 446 пациентов, показало, что у здоровых пожилых пациентов СКФ хотя и была ниже, чем у молодых, но находилась в пределах нормального диапазона в отличие от пациентов с артериальной гипертонией, у которых существовала отрицательная корреляционная связь между СКФ и средним АД (р<0,0001).