Когда принять ЛЕКАРСТВО?

Е. Г. Щекина, к. ф. н. С. М. Дроговоз, д. м. н. кафедра фармакологии НФаУ

Наиболее распространенным путем введения лекарств в организм больного является пероральный. Согласно данным статистики, внутрь назначается более 90 % препаратов, используемых амбулаторно, и около 80 % — при стационарном лечении. Этот путь является наиболее удобным и естественным для больного, допускает использование твердых и жидких лекарственных веществ независимо от их растворимости и характеризуется большим выбором лекарственных форм (растворы, эмульсии, порошки, таблетки, капсулы, драже и т. д.).

Но, наряду с преимуществами, пероральное введение лекарств имеет и немало недостатков. Главным недостатком этого пути является невозможность достаточно быстро обеспечивать действие и точно поддерживать концентрацию лекарственного вещества в крови. Это можно объяснить тем, что при взаимодействии с ферментами желудочного сока и пищей препарат полностью или частично инактивируется, адсорбируется, вступает в химическое взаимодействие с образованием слаборастворимых соединений. В то же время, пищевые массы защищают слизистые оболочки ЖКТ от раздражающего действия лекарств, так как многие лекарства оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки, что может привести к различным заболеваниям ЖКТ. Поэтому в определенных случаях одновременный прием лекарственного препарата с пищей является благоприятным.

  • химическое взаимодействие лекарственных веществ и пищи;
  • физическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи (адсорбция и др.);
  • изменение рН в желудке и, как следствие, изменение степени ионизации лекарственных веществ;
  • конкурентный антагонизм лекарственных веществ и компонентов пищи за белки-переносчики (при всасывании путем активного транспорта);
  • изменение времени нахождения лекарства в желудке (кишечнике);
  • метаболизм лекарственных веществ под действием микрофлоры кишечника.

Таблица 1. Режим перорального применения препаратов по отношению к приему пищи

Натощак

Адеметионин, аденостоп, адонизид, азитромицин, актовегин, аллапинин, алмагель, аминалон, аминокапроновая кислота, астемизол, атенолол, аторвастатин, атропин, бактисубтил, безафибрат бендазол, бензогексоний, билигнин, биоспролол, бифидумбактерин, бронхолитин, буметанид, висмута субцитрат, дигитоксин, дилтиазем, дипиридамол, домперидон, дротаверин, гемфиброзил, препараты железа, препараты кальция, каптоприл, кларитромицин, кодтерпин, колибактерин, лактобактерин, левофлоксацин, линкомицин, кордиамин, мукалтин, М‑холиноблокаторы, нитраты, прокаинамид, пенициллины, периндоприл, растительные препараты, рибоксин, рифампицин, сульфадиметоксин, сульфадимидин, тетрациклин, фламин, фуросемид, хинидин, холосас, эритромицин, эфедрин

Абомин, аугментин, ацидин-пепсин, баклофен, бромокриптин, буформин, ганцикловир, гидрохлоротиазид, гризеофульвин, кетоконазол, кетопрофен, ловастатин, метопролол, метформин, моксонидин, поливитамины, пропранолол, рутозид, танакан, тиклопидин, триметазидин, хлоропирамин, цефуроксим

Ависан, адапромин, аллопуринол, аллохол, амброксол, амиодарон, алюгастрин, Н2-гистаминоблокаторы, аскофен, аторвастатин, бактрим, бемитил, бепаск, бефол, бисептол, верапамил, вискальдикс, витаминные препараты, глюкокортикостероиды, метилурацил, фенитоин, амитриптилин, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, винпоцетин, галлопамил, гидралазин, глауцин, изосорбида мононитрат и динитрат, калия препараты, клонидин, кристепин, липоевая кислота, модуретик, метронидазол, папаверин, пентоксифиллин, пиритинол, пробукол, раунатин, резерпин, римантадин, салазосульфапрепараты, слабительные, спиронолактон, стоптуссин, теофиллин, тербуталин, терпингидрат, фенибут, фенотиазины, фуразидин, бромгексин

Амлодипин, анальгин, бисакодил, бромазепам, валокордин, доксиламин, кетотифен, корвалол, лизиноприл, лоперамид, мексилетин, миноксидил, нифедипин, оксазепам, орципреналин, пароксетин, празозин, сальбутамол, трандолаприл, фенобарбитал, флуоксетин, хлорталидон, целекоксиб, эналаприл, этацизин

Среди факторов, влияющих на действие перорально принятых лекарств, наиболее значимыми являются степень наполнения желудка, физико-химические свойства лекарственных веществ (размер молекулы, растворимость, стабильность, степень ионизации и др.), их способность к комплексо-, хелато- и ионообразованию, влияние объема, состава и вязкости выделяемых секретов, проницаемость слизистой оболочки пищеварительного тракта, повреждающее действие лекарственного препарата на слизистую оболочку, влияние на микрофлору, участвующую в метаболизме препарата, изменения динамики всасывания лекарств вследствие нарушения моторики ЖКТ, изменение рН среды в месте всасывания, стимуляции или торможения специфических ферментных систем, конкуренция за связывание с белками плазмы, конкурентного торможения на уровне специфических рецепторов ткани, а также интенсивность кишечного кровотока. Могут влиять такие факторы, как время желудочно-кишечного транзита, пол, возраст, наличие желудочно-кишечных заболеваний и стадия менструального цикла для женщин. Очень сложно точно представить, как будет влиять пища на абсорбцию лекарства у отдельных индивидуумов.

Поэтому при пероральном приеме большое значение имеют время введения лекарства в зависимости от приема пищи, состав пищи, физико-химические свойства, механизм действия и лекарственная форма препарата и особенности организма больного.

Часто люди не придают особенного значения взаимосвязи времени приема лекарств и пищи. А ведь режим назначения лекарств по отношению к приему пищи может существенным образом повлиять на всасывание и выраженность эффектов препаратов. Очень часто лекарственное вещество щелочного, кислотного или нейтрального характера действует по-разному в зависимости от того, принято оно до, во время или после еды. Это объяс-няется изменениями рН среды ЖКТ. Так, натощак и перед едой, среда желудка слабокислая, в это время целесообразно принимать препараты, неустойчивые в кислой среде (гексаметилентетрамин, сердечные гликозиды и др.). Их рекомендуется принимать за час до еды. При этом всасывание и, соответственно, наступление фармакологического эффекта лекарства будет наступать более быстро. Однако при приеме лекарства натощак необходимо учитывать возможность раздражения слизистой оболочки ЖКТ.

В период приема пищи и после него кислая среда желудка достигает рН 2,0–3,0, а тонкого кишечника — 7,0. Сильнокислая среда желудка и щелочная среда кишечника оказывают воздействие на ионизацию и стабильность лекарств. Например, в кислой среде частично инактивируются бензилпенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, клиндамицин, ацетилсалициловая кислота распадается на салициловую и уксусную кислоты, сердечные гликозиды высвобождают агликоны и т. д.

Когда лекарство назначается на короткий срок, несоблюдение правил его приема редко приводит к серьезным проблемам. Последствия взаимодействия лекарственных веществ с пищей становятся гораздо более вероятными, если препарат назначается на длительный срок. Сочетание лекарств и пищи с учетом коррекции времени их приема позволяет не только повысить эффективность лекарственных препаратов, но и избежать нежелательных побочных явлений.

Можно выделить общие правила по применению лекарств в зависимости от времени приема пищи:

1. Если нет других указаний в инструкции или в назначении врача, лекарство лучше принимать натощак — за 45–60 мин до или через 3–4 ч после еды, чтобы избежать взаимодействия препарата с пищей, максимально повысить биодоступность и ускорить наступление терапевтического эффекта. Так, натощак и перед едой следует назначать лекарства, малостабильные в кислой среде (например, тетрациклин). Абсорбция препаратов, принятых до еды, как правило, осуществляется быстрее. Поэтому до еды рекомендуется применять препараты в тех случаях, когда необходимо максимально быстрое наступление фармакологического эффекта (например, обезболивание). Однако необходимо учитывать, что скорость действия еще не служит достаточным основанием для рекомендаций приема препаратов натощак, так как многие из них оказывают повреждающее действие на слизистую органов пищеварения, например, НПВС и глюкокортикоиды.

Натощак принимают все препараты, изготовленные из растительного лекарственного сырья (настойки, настои, отвары и др.), так как они содержат сумму действующих веществ, которые под воздействием соляной кислоты желудка могут разрушаться. Натощак принимают все препараты кальция, так как кальций, связываясь с жирными и другими кислотами, образует нерастворимые соединения. Но надо помнить, что некоторые из них (например, кальция хлорид) оказывают выраженное раздражающее действие, поэтому для уменьшения раздражающего действия, лучше запивать такие препараты молоком, киселем или рисовым отваром. Натощак рекомендуется принимать лекарства, угнетающие пищеварение или расслабляющие гладкую мускулатуру органов ЖКТ (например, дротаверин), а также препараты, всасывающиеся путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (белки), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспорт-ный механизм. Так всасываются препараты, содержащие, L-ДОФА (наком, мадопар, синемет), допегит, препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа.

Ряд лекарственных препаратов, например, ацетилсалициловая кислота, всасывается через слизистую оболочку ЖКТ путем пассивной диффузии неионизированных жирорастворимых молекул через мембрану клеток. Поэтому всасывание ацетилсалициловой кислоты, принятой после еды, уменьшается за счет увеличения степени ионизации молекул. Следовательно, с точки зрения фармакокинетики ацетилсалициловую кислоту рационально принимать до еды, а при приеме ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, обладающих выраженным ульцерогенным действием, их целесообразно запивать молоком, раствором натрия гидрокарбоната, нейтральным киселем, крахмальной слизью или другими обволакивающими средствами. Хотя чаще препараты ацетилсалициловой кислоты назначают после приема пищи, жертвуя биодоступностью ради безопасности.

До еды целесообразно назначать вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства во избежание смешивания их с пищевыми массами, что снижает их терапевтическую эффективность.

Гастропротекторы (сукральфат, висмута субцитрат коллоидный) назначаются до еды, поскольку для реализации их фармакологического действия необходима кислая среда, в которой они образуют защитную пленку.

2. Средства, понижающие кислотность желудочного сока (антациды), ослабляющие раздражающее воздействие пищи на желудок и предупреждающие обильное выделение желудочного сока, советуют принимать за 30 минут до или во время еды.

Вопросу о назначении антацидных препаратов по отношению к приему пищи посвящено много исследований. Согласно данным экспериментального изучения желудочной секреции, антациды по-разному влияют на секрецию желудочного сока в зависимости от времени их введения по отношению к приему пищи. Щелочи, принятые за непродолжительное время до еды, стимулируют отделение желудочного сока, т. е. оказывают «пилорическое действие». Если к моменту введения пищи щелочные растворы находятся в тонкой кишке, то желудочная секреция тормозится — это «дуоденальное дейст-вие». Но нейтрализующее действие на соляную кислоту в содержимом желудка возникает только в том случае, если антациды принимаются натощак, по крайней мере, за 1–1,5 ч до еды. Однако в многочисленных исследованиях доказано, что антациды, попав в желудок, который натощак содержит свободную хлористоводородную кислоту, полностью или почти полностью нейтрализуются, не достигнув тонкого кишечника, а следовательно, не могут оказывать «дуоденального действия». Поэтому антациды и другие препараты, оказывающие кислотонейтрализующее действие, целесообразно назначать не до еды («голодные» боли можно купировать пищей), а после нее, к моменту наступления болей — через 1–1,5 ч после приема пищи. При таком режиме применения щелочи ликвидируют патологическую эвакуацию из желудка, их буферная емкость при этом значительно повышается, а время противокислотного эффекта удлиняется в несколько раз. Повысить эффективность лечения антацидами удается, если назначить их еще раз спустя примерно 3 ч после еды для нейтрализации оставшейся в желудке кислоты.

3. За 5–15 мин до еды следует принимать средства, стимулирующие секрецию пищеварительных желез (горечи). Желчегонные препараты принимают обычно перед едой, во время еды или сразу после еды.

4. Во время еды целесообразно применять лекарства, растворимость которых улучшается во время длительного пребывания в желудке, например, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, спиронолактон, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, кортикостероиды, препараты лития, рибофлавин и др. При лечении заболеваний органов пищеварения, протекающих с ферментативной недостаточностью, применяются полифермент-ные комплексные препараты, имеющие кислотоустойчивое покрытие (панзинорм-форте, фестал, энзистал, панцитрат, креон и другие). Они должны приниматься во время или сразу же после еды, что обеспечит их выраженное фармакологическое действие в тонком кишечнике и максимальное восполнение недостатка ферментов и / или желчи. Во время еды или сразу после еды принимают также все поливитаминные препараты.

5. После еды назначают липофильные препараты, так как пища стимулирует выделение желчи, что способствует их всасыванию, а также вещества, устойчивые к кислой среде желудка. К ним относятся: жирорастворимые витамины, никотиновая кислота и ее препараты (компламин, стугерон, никошпан, теоникол), нейролептики, транквилизаторы, снотворные и противопаркинсонические средства, антидепрессанты. Препараты, раздражающие слизистую оболочку желудка (НПВС, глюкокортикостероиды, метронидазол, резерпин и другие) рационально принимать сразу после еды, хотя это и снижает их биодоступность. Средства, подавляющие выделение соляной кислоты в желудочный сок (Н 2 -гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, М 1 -холиноблокаторы) следует принимать сразу после еды, иначе они будут угнетать пищеварение на самой первой стадии. Так как многие вещества снижают всасывание витамина B 12 и фолиевой кислоты, то эти витаминные препараты целесообразно назначать непосредственно после еды или через 1–2 часа после еды, чтобы ограничить возможность конкурентного их взаимодействия с другими веществами.

6. Если прием препарата не зависит от приема пищи, то это обязательно указано в инструкции.

7. Существенное влияние на взаимодействие лекарств и пищи оказывает также лекарственная форма препарата. Наименее подвержены влиянию пищи препараты, полученные на основе микрогранул, и препараты с пленочным покрытием. Жидкие лекарственные формы мало подвержены влиянию пищи, так как могут относительно свободно перемещаться из желудка в кишечник, поэтому их прием практически независим от режима питания. Твердые лекарственные формы при совместном приеме с пищей могут длительно задерживаться в полости желудка, что нарушает всасывание действующих веществ. Для твердых лекарственных форм степень взаимодействия с пищей также зависит от величины частиц, наполнителей, материала покрытия. Частицы вещества до 1,1 мм в диаметре попадают в тонкий кишечник с пищей, более крупные частицы остаются в желудке до полного завершения процесса переваривания пищи, поэтому некоторые препараты не абсорбируются до наступления ночи. Особенно чувствительны к взаимодействию с пищей таблетки с кишечнорастворимым покрытием. Их одновременный прием с пищей увеличивает время пребывания таблеток в желудке и препятствует всасыванию. Кроме того, при сочетании данной лекарственной формы со щелочной пищей возможно растворение оболочки и разрушение действующего вещества во время нахождения препарата в желудке. Такие лекарства нужно принимать натощак или между приемами пищи.

8. Необходимо учитывать, что хотя разжевывание ускоряет процесс растворения и способствует более быстрому всасыванию лекарственных веществ, но степень взаимодействия их с компонентами пищи при этом повышается. Поэтому предварительное разжевывание имеет смысл только для тех препаратов, которые плохо растворяются в воде (дигоксин, нифедипин и др.). Не рекомендуется разжевывать таблетки, капсулы и драже, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Ряд препаратов обладают раздражающим действием на ЖКТ, а их предварительное растворение позволяет уменьшить это действие. Но растворять можно только те лекарственные формы, которые специально для этого предназначены.

Рекомендации по режиму перорального применения широко используемых препаратов по отношению к приему пищи приведены в таблице 1.

Таким образом, пища может оказывать непредсказуемое дейст-вие на эффективность лекарств. Правильно оценивая клиническую значимость этого воздействия, врачи могут рекомендовать пациентам режим приема лекарств в соответствии с режимом приема пищи. Предоставление своевременного грамотного совета о возможном влиянии пищи на эффекты лекарств и о важности совмещения времени приема с едой или наоборот, является важным фактором, обеспечивающим эффективность и безопасность лекарств. Они будут даны врачом с учетом индивидуальных особенностей больного, функционального состояния ЖКТ, выделительной и регуляторной систем, а также физико-химических особенностей лекарств и их переносимости организмом.

Кроме того, не следует забывать, что на всасывание лекарств существенно влияет не только присутст-вие пищи в желудке и кишечнике, но и ее состав. И не только пища оказывает влияние на всасывание лекарств, но и препараты, в свою очередь, способны изменять абсорб-цию питательных веществ, витаминов, микроэлементов, электролитов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашихмина Л. Н. Лекарство и пища: сочетаем правильно / / Уральская медицина. — 2007. — № 47.

2. Белоусов Ю. Б. Гуревич К. Г. Взаи-модействия лекарственных препаратов с пищей / / Фарматека. — 2002. — № 6. — С. 49–52.

3. Беляков Д. Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей / / Consilium provisorum. — 2006. — № 5. — Т. 4 — С. 61–62.

4. Великанова Е. И. Лекарство и пища — сочетать рационально / / Consilium provisorum. — 2005. — № 6. — Т. 5 — С. 37–38.

5. Венгеровский А. И. Фармакологическая несовместимость / / Бюл. сибирской медицины. — 2003. — № 3. — С. 49–56.

Источник: www.provisor.com.ua