Методологические аспекты практического занятия для студентов на основе комплексов физических упражнений реабилитационной направленности

Рассмотрена структура и содержание практического занятия для студентов специальности «Физическая реабилитация». Предложена программа теоретического раздела занятия. Показаны направления выбора специальных комплексов физических упражнений для практического раздела занятия. Изложена двигательная активность больных, перенесших острый инфаркт миокарда в стационарных условиях. Представлена физическая реабилитация пациентов в условиях стационара в зависимости от назначенного двигательного режима: строго постельного, постельного, палатного и свободного. Показана примерная трехнедельная и пятинедельная программы физической реабилитации пациентов в соответствии с рекомендациями всемирной организации здравоохранения. Для каждого двигательного режима составлена схема физической реабилитации больных: задачи, средства лечебной физической культуры, ее формы и методы занятий.

Зайцев В.П. Єрмаков С.С. Прусик Кристоф, Прусик Катерина. Методологічні аспекти практичного заняття для студентів на основі комплексів фізичних вправ реабілітаційної спрямованості. Розглянуто структуру і зміст практичного заняття для студентів спеціальності «Фізична реабілітація». Запропонована програма теоретичного розділу заняття. Показані напрями вибору спеціальних комплексів фізичних вправ для практичного розділу заняття. Викладена рухова активність хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарду в стаціонарних умовах. Представлена фізична реабілітація пацієнтів в умовах стаціонару залежно від призначеного рухового режиму: строго постільного, постільного, палатного і вільного. Показана зразкова тритижнева і п'ятитижнева програми фізичної реабілітації пацієнтів відповідно до рекомендацій всесвітньої організації охорони здоров'я. Для кожного рухового режиму складена схема фізичної реабілітації хворих: завдання, засоби лікувальної фізичної культури, її форми і методи занять.

Zaytsev V.P. Iermakov S.S. Prusik Kristof, Prusik Katerina. Methodological aspects of practical training for students based on complexes of exercise rehabilitation orientation. The structure and content of practical training for students of specialty «Physical rehabilitation». The proposed program of theoretical studies section. The following areas of special choice of exercise facilities for practical training section. The laid motor activity of patients after acute myocardial infarction in stationary conditions. Submitted physical rehabilitation patients in a hospital depending on the intended motor mode: strict bed, bed, ward and free. Shown approximate three week and five week program of physical rehabilitation patients in accordance with the recommendations of the World Health Organization. For each mode of the motor circuit is composed of physical rehabilitation patients: tasks, means of therapeutic physical culture, its forms and methods of training.

Ключевые слова:

вуз, студент, обучение, больной, инфаркт миокарда, физическая реабилитация, программа, двигательная активность.

вуз, студент, навчання, хворий, інфаркт міокарду, фізична реабілітація, програма, рухова активність.

college, student teaching, patient, myocardial infarction, physical rehabilitation, program, physical activity.

Заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к числу наиболее распространенных и чаще других приводящих к инвалидности и смерти, особенно это касается инфаркта миокарда. Одной из причин увеличения количества заболеваний данной патологии является снижение двигательной активности современного человека.

Поэтому для предупреждения инфаркта миокарда необходимы регулярные лечебно-тренировочные занятия физическими упражнениями в режиме дня. При наличии указанного заболевания занятия физическими упражнениями оказывают лечебный эффект и замедляют дальнейшее его развитие. Строго дозированные, постепенно возрастающие физические нагрузки повышают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы и служат важным средством реабилитации [25].

Цель, задачи работы, материал и методы.

Цель работы – показать возможные направления построения практического занятия для студентов специальности «Физическая реабилитация», а также его методологические особенности на примере темы «Физическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в стационарных условиях» (доклиническая практика). Отдельными разделами такого практического занятия является ознакомление студентов с современными взглядами ученых, врачей и педагогов на решение проблем, связанных с острым инфарктом миокарда, а также практические рекомендации по применению соответствующих комплексов физических упражнений реабилитационной направленности.

Для решения поставленной цели сформулированы задачи:

  1. Изучить литературные источники по данной проблеме.
  2. Изложить с современных позиций этиологию патогенез и клиническую картину острого инфаркта миокарда с точки зрения физической реабилитации.
  3. Отразить важность физической реабилитации как для самого больного инфарктом миокарда, так и для врача или инструктора (методиста) лечебной физической культуры (ЛФК).
  4. Разработать примерный комплекс физических упражнений для больных острым инфарктом миокарда в зависимости от назначенного двигательного режима.

В практическом занятии необходимо рассмотреть следующие составляющие:

  • Определение острого инфаркта миокарда, его распространенность и классификация.
  • Этиология, факторы риска, патогенез и клиническая картина заболевания.
  • Трехнедельная и пятинедельная программа физической реабилитации для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в стационарных условиях.
  • Примерный комплекс физических упражнений для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в стационарных условиях.
  • Значимость индивидуально разработанной программы физическая реабилитация для каждого больного инфарктом миокарда.
  • Подготовка студентов к самостоятельному проведению занятий с больными инфарктом миокарда индивидуальным, малогрупповым и групповым методами в зависимости от назначенного двигательного режима и форм проведения практических занятий.
  • Контрольные вопросы для закрепления знаний студентов.
  • Задания на дом.
  • Средства оснащения и наглядные пособия: мультимедийные технологии, таблицы, рисунки, схемы, графики и др.
  • Рекомендуемая литература.

Результаты исследований.

На первом съезде российских терапевтов в 1909 году В.П. Образцов и Н.Д. Страженко представили классическое описание инфаркта миокарда (status anginius, status asthmaticus, status gastralgicus), а Y. Herrick в 1911 году в США подробно охарактеризовал данное заболевание. С этого времени диагноз инфаркт миокарда перестает быть редкостью. Все же увеличение заболеваемости в целом и «омоложение» инфаркта миокарда не вызывают сомнений. Ярким примером могут служить США, где в 1930 году частота «коронарных смертей» составила 7,9 на 100000 человек; в 1935 году этот показатель уже равен 21,1, в 1940 году – 74,4, в 1952 году – 226,1, в 1963 году – 290. Летальность достигла пика в 1968 году (336, 5 на 100 000 человек). Коронарный атеросклероз, тромбоз и спазм являются решающими, но не единственными факторами, определяющими возникновение инфаркта миокарда и его размеры. Существенное значение имеют уровень потребности миокарда в кислороде, состояние коллотерапией, влияние катехоламинов и ряд других факторов (цитировано по А.Л. Сыркину) [27].

Инфаркт миокарда может быть следствием и иных разнообразных патологических процессов. Все это послужило толчком к проведению обширных эпидемиологических исследований. Он значительно чаще встречается в индустриально развитых странах, а горожане болеет чаще, чем сельские жители. Заболеваемость им значительно увеличивается с возрастом. Мужчины болеют чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. В возрасте 40-50 лет мужчины болеют примерно в 5 раз чаще, в более пожилом возрасте – в 2 – 2,5 раза чаще.

В основе развития инфаркта миокарда лежат три патофизиологических механизма [16]:

  1. Разрыв атеросклеротической бляшки (не всегда обязательный), спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы: резкое повышение артериального давления (АД), частота и сила сердечных сокращений, усиление венечного кровообращения.
  2. Тромбоз на месте разорванной или даже интактной бляшки в результате повышения тромбогенной способности крови.
  3. Вазоконстрикция: локальная или генерализированная.

Инфаркт миокарда представляет собой, как считает М.И. Кожин [20], острое заболевание, обусловленное развитием ишемического некроза участка мышцы сердца, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушениями основных функций сердца, как правило, с формированием клинических симптомов острой сосудистой и сердечной недостаточности и др. осложнений, угрожающей жизни больного. Распространенность инфаркта миокарда среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах, колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения, у женщин он наблюдается в 1,5 – 2 раза реже. По данным Европейского кардиологического общества на 1997 год, заболеваемость и смертность в Украине и России занимает одно из первых мест в мире.

В.В. Гафаров М.Ю. Благинина [8] изучили все случаи смертности за 4 года (1992 – 1995 г.г.) в трех районах Новосибирска среди населения в возрасте 25-64 лет 1091 летальных исходов. Из них умерли 77,2 % внезапно, 22,8 % - в течении 28 дней с момента возникновения инфаркта миокарда. Мужчин было 70,2 %, женщин.

Сегодня в Германии ежегодно регистрируют 250000 случаев инфаркта миокарда, а 70000 человек умирает. Причем наблюдается тенденция к увеличению этого числа. Важнейшими факторами риска развития инфаркта миокарда автор считает [5]: повышением АД, курение, нарушение жирового обмена, сахарный диабет, наследственность, ожирение, недостаток двигательной активности, стресс. В то время как Д.Д. Зербино, Т.М. Соломенчук [13] основными факторами риска для развития инфаркта миокарда отмечают артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение (чаще всего).

Безусловно, инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения как в России, так и за рубежом [26]. В Российской Федерации ежегодно инфаркт миокарда развивается у 0,2 – 0,6 % мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, и в возрасте 60-64 года – 1,7% в год женщины заболевают инфаркт миокарда в 2,5 – 5 раз реже мужчин, особенно в молодом возрасте. В 5560 лет разница в заболеваемости у них существенно уменьшается. В последние годы отмечается рост заболеваемости инфаркта миокарда, особенно у молодого и среднего возраста.

Основным вариантом течения инфаркт миокарда у больных моложе 60 лет является ангинозный принцип, но с возрастом пациентов увеличивается число атипичных форм заболеваемости. Среди осложнений инфаркт миокарда у больных до 60 лет преобладает нарушения сердечного ритма [9]. Частота фатальных исходов, как считает Е.И. Панова в ходе стационарного лечения составляет 10,6 %, чаще (83,1%) в остром периоде инфаркта миокарда. Основными факторами риска отмечает она – сахарный диабет и возраст старше 70 лет.

А. Васильева [6] сообщает, что каждый четвертый в мире человек умирает от инфаркта миокарда, и с этим пока ничего нельзя сделать. Недаром он называется проблемой №1 в современной медицине. И, несмотря на то что медики всего мира уделяют этой проблеме самое пристальное внимание, что о ней написаны горы книг и научных работ, уменьшить процент заболевания, к сожалению не удается. Сердечным заболеваниям подвержены все, но считается, что инфаркт миокарда чаще всего случается у людей в возрасте от 45 до 60 лет (в очень редких случаях он бывает и в молодом возрасте). У мужчин инфаркт бывает приблизительно в четыре раза чаще, чем у женщин. Причем у женщин он наблюдается в более старшем возрасте, чем у мужчин.

Ниже приводим клиническую классификацию ишемической болезни сердца, разработанная во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР на основе предложений Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Классификация рассмотрена Всесоюзной проблемной комиссией «Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь» в Саратове (1983 г.) и на пленуме Всесоюзного кардиологического общества в Харькове (1983 г.) и принята ученым советом ВКНЦ АМН СССР:

1. Первичная остановка сердца (внезапная коронарная смерть).

2. Стенокардия.

2. 1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

В основу разделения крупноочагового (трансмурального) и мелкоочагового инфаркта миокарда положено наличие или отсутствие патологических изменений комплекса QRS на электрокардиограмме. Авторы классификации сообщают, что синонимами мелкоочагового являются нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный инфаркт миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающийся обширный субэндокардиальный инфаркт миокарда вряд ли целесообразно называть мелкоочаговым. В то же время, по мнению А.Л. Сыркина [27] весьма относительно представляется клиническое разделение субэндокардиального и интрамурального инфаркта миокарда. В диагнозе инфаркта миокарда указываются также особенности его течения (повторный, рецидивирующий) и осложнения.

Инфаркт миокарда представляется собой ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца. Недостаточность коронарного кровообращения может развиваться в результате острого прекращения кровотока по коронарному сосуду, а также при повышении потребности кислорода миокардом и невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока. Следовательно, несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и снабжение им возможно даже при неизменных коронарных артериях. Инфаркт миокарда – более узкое понятие, чем некроз миокарда. Выделяют ишемический коронарный некроз миокарда, связанный с нарушением коронарного кровообращения, и не коронарные некрозы мышцы сердца, вызванные расстройствами метаболизма под влиянием гормонов, электролитов, токсических продуктов, инфекций и т. п. [19]. Как видим, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что основными причинами возникновения инфаркта миокарда можно считать: атеросклероз и другие факторы (коронароспазм и др.), коронариты, обусловленные ревматизмом, аллергией и другими заболеваниями, эмболии и тромбозы коронарных артерий и весьма редко вен; воспалительные и дегенеративные процессы в сердечной мышце и коронарных артериях; врожденные аномалии сердца и магистральных сосудов.

В происхождении острого инфаркта миокарда имеют значения следующие механизмы: прекращение кровотока в миокарде вследствие коронарного тромбоза на фоне атеросклероза коронарных артерий сердца; локальный коронароспазм на фоне атеросклероза разной степени выраженности; недостаточность коронарного кровотока в условиях абсолютно или относительно повышенной потребности сердца в кислороде; локальные нарушения метаболизма миокарда (некоронарогенные некрозы миокарда).

В целом патогенез острого инфаркта миокарда предполагает следующие этапы развития: механизмы формирования острой коронарной недостаточности; метаболические и патоморфологические механизмы развития клеточного повреждения в зоне острой ишемии и будущего инфаркта миокарда; активация нейрогуморальных факторов, участвующих в формировании ответно-адаптивных реакций на уровне целостности организма [19].

Способствуют развитию инфаркта миокарда различные условия и обстоятельства (факторы риска): гиперхолестеринемия, нервно-психические перенапряжения, гиподинамия, наследственность, курение, злоупотребление высококалорийной пищей, алкоголем, крепким кофе и чаем, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет и другие. Так, А.Н. Климов и Б.М. Липовецкий в своей брошюре «Быть или не быть инфаркту» за 1987 год отмечали, что американские исследователи П. Гопкинск и Р. Вильямс в 1981 году опубликовали обзор, в котором сообщили, что 246 факторов способствуют развитию ишемической болезни сердца. Действие этих факторов комбинируется: у одного человека на первый план выступает одна комбинация факторов, у другого – другая, у третьего – иная и т.д. Все это может привести к инфаркту миокарда.

Основным симптомом инфаркта миокарда является болевой приступ: сжимающего, давящего и колющего характера, реже жгучей, развивающий, режущий и прокалывающий. Боль чаще всего локализуется за грудиной и в области сердца, в отдельных случаях в нижней части и в подложечной области. При типичном варианте боль иррадиирует в левую руку, плечо и лопатку. Некоторые больные при приступе болей испытывают чувство страха смерти, возбуждены и беспокойны. В одном случае у больных одновременно могут появляться резкая слабость, потливость, головокружение, головная боль, рвота, потеря сознания, в другом – их беспокоит тошнота, вздутие живота, задержка стула и другие симптомы [6,11,14,15,28].

При объективном обследовании могут выявляться бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость. В первые сутки заболевания регистрируется брадикардия, в дальнейшем наблюдается нормальная частота пульса и тахикардия. Артериальная давление может кратковременно повышаться, а в некоторых случаях снижается. Температура тела повышается до 37-39 градусов и одновременно увеличивается количество лейкоцитов в крови и СОЭ.

В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда А.Л. Сыркин [27] выделяет шесть клинических вариантов: болевой, астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный и малосимптомный. Этого придерживаются и другие ученные [7, 19, 20, 26]. Болевой вариант наблюдается у подавляющего большинства больных инфарктом миокарда (70-97 %), а боли длятся от нескольких минут до 1-2 суток. Для астматического варианта характерны приступ одышки и удушья, нехватка воздуха с болями и без них. Это по сути сердечная астма или отек легких. Такое состояние наступает примерно у 20 % инфарктных больных, чаще всего при повторном возникновении и у лиц пожилого возраста. При абдоминальном (гастралгическом) варианте отмечается сочетание болей в верхних отделах живота с тошнотами, рвотами, вздутием живота, отрыжкой воздуха и другими симптомами. Такой вариант встречается, по данным различных авторов, у 0,8 – 30 % обследованных таких больных. Аритмический вариант устанавливается только тогда, когда превалирует нарушения сердечного ритма (пароксизм тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, мерцание предсердий и др.), при этом инфаркт миокарда может протекать с болями в области сердца и без них. При церебральном варианте инфаркта миокарда наблюдаются симптомы нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота. Такой вариант встречается у 0,8 – 12,8 % обследованных инфарктных больных. Для малосимптомного (бессимптомного) инфаркта миокарда характерны общее недомогание, небольшая интенсивность болей, кратковременная отдышка. Однако может отмечаться и бессимптомное течение болезни (0,9 – 3%). В.В. Горбачев [14] выделяет еще и периферическую форму инфаркта миокарда. Боли таких больных ощущаются «на периферии»: в руке, плечевом суставе, челюсти, в области шеи. Среди больных с этой формой инфаркта миокарда преобладают лица пожилого или старческого возраста с выраженными проявлениями атеросклероза.

В своей практической деятельности соавтор статьи В.П. Зайцев встречался со всеми этими вариантами. И не только с ними, но и с атипичными. Так, у одной больной вначале появлялась колющая боль в левом глазу, в другом случае – в половых органах (мужчина и женщина), в третьем случае – в правом подреберье, а также – в правой половине грудной клетки. Были случаи, когда больная лечилась в стационаре по поводу воспаления легких, а один больной прооперирован по поводу острого аппендицита (были все симптомы аппендицита). А в дальнейшем у этих больных диагностирован острый инфаркт миокарда, и они были переведены в инфарктные отделения.

Продолжительность течения острого периода инфаркта миокарда колеблется от одной до двух недель. Наиболее частые осложнения в этом периоде – нарушения ритма и проводимости, кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких, острая аневризма сердца, тромбоэмболия, парез желудка и кишечника и др. Подострый период протекает более благоприятно и продолжается одну-две недели и больше. В это время возможны осложнения в виде тромбоандокардита, пневмонии, неврозоподобных синдромов, левожелудочковой сердечной недостаточности и т. д. В среднем после восьми недель с момента возникновения инфаркта миокарда наступает постинфарктный кардиосклероз («рубцовая» зона). Так, Д.М. Аронов в своей статье отмечает, что в США сроки выписки с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в 3-4 раза короче, чем в России. В 2001 году больные с ОИМ проводили в стационаре в среднем 18,6 дня (по данным Госкомитета России). В странах Европейского союза этот срок в конце ХХ века равнялся в среднем 9,7 дня, в США – 4,3 дня. Это служит для нас основанием к сокращению стационарного лечения и становиться особенно актуальным в последнее десятилетие в связи с широким распространением первичной ангиопластики коронарных артерий. Не последнее место при этом занимает и очень высокая стоимость стационарного лечения.

Для установления функционального диагноза инфаркта миокарда применяются клинические, биохимические и инструментальные методы исследования, в том числе – электокардиография, эхокардиография и другие. Различают крупноочаговый, трансмуральный и мелкоочаговый инфаркт миокарда, а также постинфарктный кардиосклероз. В диагнозе инфаркта миокарда обычно указывается особенность его течения: рецидивирующий, повторный и осложнения. Эти особенности клиники инфаркта миокарда изложены в работах многих авторов.

Для неосложненного инфаркта миокарда характерны: боль в области сердца или за грудиной, бледность кожи лица, повышенная влажность кожных покровов, умеренная брадикардия или тахикардия, артериальное давление в первые часы заболевания незначительно увеличивается, а затем нормализируется или несколько снижается. При обширном инфаркте миокарда прослушиваются глухие тоны. В первые дни заболевания появляются повышенная температура, лейкоцитоз и увеличенное СОЭ. Клиническая картина инфаркта миокарда во многом определяется осложнениями сердечного ритма и расстройством кровообращения. Они могут привести к летальному исходу.

Наиболее частый и характерный симптом – болевые ощущения, возникающие у подавляющего большинства больных [4, 7, 14, 19, 27]. Как правило, боль отличается от обычного приступа стенокардии силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией. Ведущая жалоба больного – приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), боли могут отсутствовать или же незначительны и пациент не фиксирует на них внимание. Для абдоминального (гастралгического) варианта развития инфаркта миокарда характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой), почти не приносящей облегчения икотой, отрыжкой воздуха, парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота, а вначале возможна повторная дефекация. Боли могут иррадировать в лопатки, межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки. Нарушения сердечного ритма возникают почти у всех больных с инфарктом миокарда. Однако наличие даже самых тяжелых из них само по себе не дает основания для диагностирования аритмического варианта инфаркта миокарда. При аритмическом варианте в клинической картине не просто наличествует, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма и обусловлены симптомами. К цереброваскулярному варианту относятся случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения. Чаще всего речь идет об обмороке, возможны головокружения, тошнота, рвота (центрального генеза в отличии от наблюдаемой при абдоминальном варианте), а также и очаговая неврологическая симптоматика.

Хотя инфаркт миокард ассоциируется в нашем представлении с тяжелой сердечной катастрофой, в действительности бывает много исключений из этого правила. Относительно небольшая интенсивность болей (а иногда серия обычных для больного, но частых приступов стенокардии), кратковременный пароксизм одышки, другие нетяжелые и непродолжительные симптомы нередко не запоминаются больными, и электрокардиографические признаки трансмурального старого инфаркта миокарда иногда обнаруживают случайно: при обычном обследовании, при направлении работать за рубежом, во время другого заболевания.

Следовательно, инфаркт миокарда в настоящее время является одним из наиболее тяжелых форм ишемической болезни сердца. На основании анализа литературных источников и собственного практического опыта течение инфаркта миокарда у больных может осложняться нарушениями сердечного ритма и проводимости, сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком, аневризмой сердца, разрывом сердца, внезапной остановкой кровообращения, нарушением со стороны желудочно-кишечного тракта, психическим нарушением и другими осложнениями.

В настоящее время действует стройная система реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Основной задачей ее является создание оптимальных условий для восстановления трудоспособности больного и возвращения его полноправным гражданином в общество, семью и на работу. Важное место в программе реабилитации данной категории больных занимает комплексность проводимых мероприятий: сочетание физических упражнений с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, бальнеолечением, психотерапией, сбалансированным питанием, аромотерапией, климатолечением. Совместное применение лекарственных веществ, лечебной физкультуры, природных и преформированных факторов лечения в одних случаях усиливает действие друг друга, в других ослабляет. При определении последовательности проведения процедур необходимо руководствоваться принципом их совместимости и задачами лечения больного. В комплексе проводимых реабилитационных мероприятий особое место занимает физическая реабилитация больных как в больнице, так и в условиях санатория и поликлиники.

Группа экспертов ВОЗ предлагает различить три фазы реабилитации, которые идут друг за другом:

  • больничная фаза начинается с момента поступления больного в стационар;
  • фаза реконвалесценции (выздоровления) наступает с момента выписки больного из стационара и заканчивается завершением срока временной нетрудоспособности. Реабилитация осуществляется в социальных центрах (пригородные кардиологические санатории, загородные больницы), в домашних условиях по программе, составленной участковым терапевтом и врачом лечебной физкультуры;
  • фаза постконвалесценции (поддерживающая) длится на протяжении всей жизни больного при диспансерном наблюдении в условиях поликлиники.

Рабочая группа Европейского регионального бюро ВОЗ в 1969 году разработала программу физической реабилитации больных с острым инфарктом миокарда. По ее данным, в зависимости от тяжести заболевания в стационаре предусмотрены два варианта физической реабилитации: трехнедельная и пятинедельнаяпрограммы. Эти программы физической реабилитации следует считать ориентировочной схемой, так как течение инфаркта миокарда настолько разнообразно, что порой трудно рекомендовать больным такую программу двигательной активности.

Согласно трехнедельной программе больному с первого дня заболевания рекомендуется:

  • активные повороты и самостоятельный прием пищи;
  • лечебная гимнастика (движения в больших и малых суставах конечностей, дыхательные упражнения);
  • с середины недели ему разрешается сидеть с опущенными ногами и пользоваться переносным туалетом;
  • заниматься лечебной гимнастикой в положении лежа и сидя;
  • на восьмой неделе от начала заболевания больной может встать и ходить сначала около кровати, а затем по палате;
  • лечебная гимнастика выполняется в положении сидя;
  • с 18-го дня разрешается ходить по отделению, осваивать по лестнице на один пролет;
  • лечебная гимнастика проводится в положении сидя и стоя;
  • через три недели больной выписывается из стационара.

Трехнедельная программа физической реабилитации отличается от пятинедельной отсутствием строгого постельного режима. В то время как пятинедельная программа предусмотрена для больных с более тяжелым течением инфаркта миокарда и предусматривает более медленную активизацию:

  • в первые три дня после развития инфаркта миокарда больному рекомендуются пассивные повороты на бок, питание с помощью медицинского персонала;
  • с четвертого дня – лечебная гимнастика (движения в дистальных отделах конечностей, дыхательные упражнения);
  • с начала второй недели больным выполняются активные повороты, а лечебная гимнастика включает упражнения для мелких и, с неполной амплитудой, для крупных суставов конечностей;
  • в первые три недели больному разрешается сидеть в постели, а середины недели со спущенными ногами, затем на стуле, с опорой о его спинку; пользование переносным туалетом;
  • лечебная гимнастика выполняется в положении лежа с одновременным движением верхних и нижних конечностей с неполной амплитудой и в положении сидя;
  • на четвертой неделе больному можно вставать и постепенно осваивать ходьбу по палате;
  • лечебная гимнастика выполняется в положении сидя, а потом, с середины недели, в положении стоя;
  • на пятой неделе больной ходит по отделению, осваивает подъем на один пролет лестницы;
  • лечебная гимнастика проводится в положении стоя. На пятой недели больной выписывается из стационара.

Трехнедельная программа физической реабилитации обычно предназначается для больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда без существенных осложнений, а пятинедельная – для больных с крупноочаговым (трансмуральным) инфарктом миокарда также без существенных осложнений. Для больных с коронарной недостаточностью и лиц пожилого возраста эти программы неприемлемы. Этот контингент составляет 40-80% от числа больных, поступивший в блок интенсивного лечения. Такие больные нуждаются в соблюдении более длительного постельного режима. В связи с этим рекомендуется программа физической реабилитации в условиях стационара строить с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния, определяемых на второй-третий день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии и др. Данная программа подробно изложена Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым в монографии «Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда» под редакцией И.К. Шхвацабая и Г. Андерса [26] и в руководстве для врачей «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца» [23].

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания всех больных инфарктом миокарда подразделяют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний таких основных показателей, особенностей течения заболевания, как обширность и глубина инфаркта миокарда, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1

Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда без осложнений

Источник: bmsi.ru