Ведение симптоматической вульвовагинальной атрофии: руководство Североамериканского Общества по Менопаузе, 2013

Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society [Menopause: 2013; 20(9):888-902]

По разным данным признаки, связанные с вульвовагинальной атрофией (ВВА), такие как сухость влагалища и диспареуния встречаются у 20-45% женщин среднего и пожилого возраста, но только немногие из них обращаются за помощью к врачу и, тем более, получают такую помощь. В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно улучшаются с течением времени даже без лечения, ВВА может прогрессировать и с меньшей вероятностью разрешится самостоятельно без лечебного вмешательства.

Эти нарушения могут иметь существенное негативное влияние на сексуальное здоровье и качество жизни (QOL) женщин, что подтвердили данные многих крупных опросов женщин в постменопаузе (VIVA, REVEAL, HealthyWomen, CLOSER, REVIVE). Так в ходе онлайн опроса, проведенного в 6 странах, ≈ 45 % женщин в постменопаузе сообщили о наличии у них вагинальных признаков, но только 4 % женщин могли определить эти признаки как ВВА, связанную с менопаузой. В Финляндии 76% женщин были удовлетворены имеющейся доступной информацией о ВВА; однако, в других 5 странах, включая США и Канаду, менее чем половина опрошенных (37-42 %) была удовлетворена доступной информацией по данному вопросу. Среди американских женщин (n = 500), 63 % связали вагинальные признаки с менопаузой и только 41 % из них отметили, что располагают достаточной информацией о вагинальном дискомфорте.

В ходе онлайн опроса VIVA (Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes) женщинам задавался вопрос, каким образом вагинальный дискомфорт затрагивает их жизнь, и они ответили следующим образом:

• 80% считали, что эти симптомы негативно влияют на их жизнь;

• 75% отметили негативные последствия в отношении половой жизни;

• 68% указали на то, что эти симптомы снизили ощущение своей сексуальной привлекательности;

• 36% отметили, что эти проявления заставили почувствовать себя старыми;

• 33% отметили негативное влияние на замужество/взаимоотношения с партерами;

• 26% подчеркнули негативное влияние на чувство собственного достоинства;

• 25% отметили снижение QOL.

В США наиболее крупный опрос женщин REVIVE (Real Women_s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) включал 3 046 женщин с симптомами ВВА, из которых только 7% отметили, что их лечащие врачи инициировали обсуждение данных проблем. Кроме того:

• 85% женщин от числа имеющих партнеров указали на «некоторое снижение интимности» в отношениях из-за симптомов ВВА;

• 59% отметили, что ВВА снижает удовольствие от секса;

• 47% женщин от числа имеющих партнеров указали на то, что ВВА затрагивает взаимоотношения с партнерами;

• 29% указали на негативное влияние симптомов ВВА на сон;

• 27% подчеркнули отрицательный эффект проявлений ВВА на получение удовольствия от жизни в целом.

В отличие от опросов женщин, предъявлявших жалобы на симптомы ВВА, исследование 98 705 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет, которые не были специально отобраны с учетом нарушения сексуальный функции, выявило более низкие показатели вагинальных признаков. Только от 19 % до 27 % участниц сообщили о сухости влагалища, раздражении или зуде вульвы.

Отвечая на эту неудовлетворённую потребность Североамериканское Общество по Менопаузе (NAMS) обновило и расширило свои предыдущие рекомендации от 2007 г. «Роль локальных вагинальных эстрогенов для лечения вагинальной атрофии». В положениях данного обновленного документа рассматриваются научные достижения по вопросу вульвовагинального старения и проводится оценка безопасности и эффективности отдельных лечебных средств для лечения симптоматической ВВА у женщин в постменопаузе.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ

Верхние три четверти влагалища образуются из эмбриональной мезодермы, а нижняя дистальная четверть− из эндодермы, из которой также формируется мочеполовой синус. Влагалище состоит из внутреннего многослойного ороговевающего эпителия, среднего мышечного и внешнего фиброзного слоев. В присутствии эндогенных эстрогенов от момента половой зрелости и в течение пременопаузы слизистая оболочка влагалища у большинства женщин является утолщенной, хорошо васкуляризированной, складчатой и покрыта смазкой. Вульва также происходит из мочеполового синуса, но эпителий малых половых губ имеет эктодермальное происхождение.

Термин «вульвовагинальная атрофия» отражает изменения слизистой влагалища и вульвы, которая выглядит тонкой, бледной и сухой. В случае отсутствия половой жизни влагалище может сузиться и укоротиться, вход во влагалище также сужается. Слизистая влагалища становится тонкой (часто состоит только из нескольких слоев клеток), менее упругой и гладкой, теряет свою складчатость и покрыта петехиями. Вагинальный кровоток также снижается. Хотя сальные железы сохраняются, их активность снижается, в связи с чем, смазка во время сексуального возбуждения уменьшается и образуется с некоторой задержкой. В случае наличия воспаления слизистой оболочки влагалища применим термин «атрофический вагинит».

Гормональные изменения в течение жизненного цикла женщины от рождения до постменопаузы влияют на вагинальный микробиом (совокупность населяющих влагалище микроорганизмов). Как известно, в течение репродуктивных лет, образование посредством действия лактобацилл молочной кислоты и перекиси водорода способствует поддержанию сильного эпителиального барьера, при этом величина pH колеблется в диапазоне от 3.8 до 4.5. Лактобациллы играют ключевую роль в предотвращении многих мочеполовых нарушений, таких как бактериальный вагиноз, кандидоз, инфекции мочевых путей и др. Хотя во время перименопаузы вагинальный pH меняется в щелочную сторону, у большинства женщин симптомы ВВА отсутствуют. Это связано с тем, что у здоровых женщин во влагалище сохраняется группа бактерий, производящих различные бактериостатические и бактерицидные вещества, уменьшающие возможность роста болезнетворных микроорганизмов посредством конкурентого жизненного цикла. Однако со временем длительное снижение эстрогенов приводит к уменьшению числа производящих молочную кислоту бактерий и происходят неизбежные неблагоприятные изменения в населяющей влагалище флоре.

Ранее считалось, что лактобациллы отсутствуют во влагалище женщин в постменопаузе, но недавние исследования микробиома в этот период показали, что Lactobacillus iners и L crispatus являются наиболее распространенными бактериальными разновидностями у бессимптомных менопаузальных женщинах. При этом более высокое содержание этих лактобацилл обратно пропорционально коррелирует с сухостью влагалища у этих женщин. Один вид производящих молочную кислоту бактерий ранее определялся, как разновидность лактобацилл, теперь их относят к Atopobium vaginae (A vaginae). Эта разновидность бактерий в пременопаузе ассоциируется с симптомами бактериального вагиноза, а в постменопаузе фактически представляет нормальную флору на фоне уменьшения содержания или полного отсутствия лактобацилл. Следует отметить, что более новые диагностические тесты на наличие бактериального вагиноза представляют A vaginae как один из маркеров вагинального нарушения, что может привести у женщин в постменопаузе к ненужному лечению антибиотиками и усугублению дисбаланса итак хрупкого в этот период микробиома.