Рациональная терапия и уход за кожей детей с атопическим дерматитом

Казначеева Л.Ф. Молокова А.В. Рычкова Н.А. Казначеев К.С. Дубровина Л.Н.

Детская кожа находится в постоянном анатомо–физиологическом развитии. Быстрая физиологическая смена слоев эпидермиса, а также рыхлость расположения ороговевающих клеток у детей объясняются тем, что процесс митотического деления совершается не только в базальном, но и в шиповидном и зернистом слоях. Чем меньше возраст ребенка, тем тоньше у него кожа и более чувствительна к внешним воздействиям. Этому способствуют несовершенство иммунных процессов в детском организме, а также наличие в дерме большого количества тучных клеток. Последние играют важную роль в аллергической реакции замедленного типа, выделяя при раздражении биологически активные вещества (гистамин, гепарин, гиалуронидазы, протеазы и другие), способствующие повышению проницаемости сосудистых стенок и тканей и частому возникновению аллергических реакций. Интенсивность кожного дыхания у детей. особенно новорожденных, в 8 раз сильнее, чем у взрослых.

В отличие от взрослых у детей в дерме преобладают соединительно–тканные клетки (гистиоциты, фибробласты, мастоциты, меланоциты), тогда как коллагеновые и эластические волокна недоразвиты. При этом на фоне обильной васкуляризации кожи стенки сосудов имеют лишь один слой эндотелиальных клеток, что позволяет лекарственным веществам легко диффундировать через кожу. Из–за недостаточного функционирования сальных желез поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, поэтому она требует регулярного увлажнения. Потовые железы еще не способны в полной мере выполнять функцию по контролю за температурой тела, поэтому малыши легко перегреваются и охлаждаются. Защитная кислотная оболочка кожных покровов, образующая естественный барьер против вредных веществ и патогенных микроорганизмов, формируется в более старшем возрасте – рН кожи младенцев составляет 6,7, у взрослых – 5,5.

Структурно–функциональные изменения

кожи при атопическом дерматите

Атопический дерматит у детей, в первую очередь, сопровождается структурными изменениями в эпидермисе. Дефицит полиненасыщенных жирных кислот наблюдается во всех возрастных группах. В частности, при недостатке линолевой кислоты в ацилцерамиды встраивается мононенасыщенная олеиновая кислота, которая не может обеспечить сборку ламеллярных гранул. В роговой слой попадают разрозненные липидные пузырьки, которые располагаются к межклеточном пространстве в виде обрывков липидных мембран. Это приводит к расслаиванию мембран и увеличению проницаемости рогового слоя, что быстро приводит к проникновению через роговой слой токсинов, аллергенов, бактерий. Количественной мерой, отражающей повреждение липидных структур рогового слоя эпидермиса, а в том числе и дефицита ацилцерамидов, является величина трансэпидермальной потери воды (Transepidermal Water Loss – TEWL). Повышение TEWL наблюдается в острой стадии атопического дерматита. симптомом которой является сухость кожи. Установлено, что сухость кожи, сопровождаемая трансэпидермальной потерей воды, ведет к повышенной системной абсорбции топических глюкокортикостероидов.

При замене линолевой кислоты на более насыщенную олеиновую кислоту нарушается не только проницаемость, но и нормальная дифференцировка кератиноцитов. Наблюдается утолщение и быстрое слущивание эпидермиса – гиперкератоз. Наиболее серьезные нарушения при дефиците линолевой кислоты связаны с нарушением в обмене простагландинов, которые являются регуляторами, в том числе и местного, иммунитета.

При атопическом дерматите снижается активность фермента 6–десатуразы (рис. 1), что нарушает встраивание линолевой и гамма–линоленовой кислот в церамиды. Дефицит омега–3 кислот при аллергическом воспалении приводит к накоплению арахидоновой кислоты в коже за счет конкурирующей роли омега–6 кислот за 5–десатуразу.

Морфологические изменения кожи при атопическом дерматите

Изменения в дерме при атопическом дерматите зависят от возраста, активности аллергического воспаления, степени вовлечения в патологический процесс сосудов и нервных окончаний [1,2,5,7].

Наиболее характерными морфологическими изменениями кожи при атопическом дерматите являются: акантоз (увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса), спонгиоз (внеклеточный отек – расширение межклеточных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них межклеточной жидкости), паракератоз (процесс незавершенного, неполноценного ороговения) и гиперкератоз (утолщение рогового слоя в результате избыточного образования ороговевших клеток), папиломатоз (удлиненные, нередко разветвленные сосочки дермы), вакуолизация (внутриклеточный отек – образование вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов).

Кроме того, атопичная кожа, в силу своей гиперреактивности, изменяется в зависимости от колебаний температуры воздуха, стрессовых ситуаций, после принятия определенной пищи или по другим причинам [2,7].

Атопический дерматит требует ухода за кожей в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия). Даже при отсутствии клинических симптомов атопического дерматита необходимо продолжать осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого служат гидратация кожи и регулярное использование увлажняющих препаратов [3,4,5,6,8].

Современная педиатрическая практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств базисной терапии атопического дерматита недооценивается. По–видимому, основная причина этого – недостаток информации как у врачей, так и у пациентов, низкая комплаентность со стороны пациентов.

Результаты проведенного анкетирования на базе Областного детского аллергодерматологического центра, Центра семейной реабилитации (г. Новосибирск) показали, что специальные моющие средства по уходу за кожей ребенка с атопическим дерматитом использовали лишь 5%, использовали дехлорированную воду для купания ребенка – 30%, регулярно применяли смягчающие и увлажняющие средства на основе ланолина – 75%, при этом сразу после купания их наносили на кожу – только в 15%, нерегулярное купание ребенка – 25% респондентов.

Целью ухода за кожей ребенка с атопическим дерматитом является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса, стимуляция регенерации, поддержание нормальной влажности, кислотности, микробиоценоза кожи, сохранение и (или) восстановление липидного слоя и тем самым – профилактика обострения заболевания. Применение смягчающих и увлажняющих средств в клинической практике приводит к облегчению десквамации, устранению сухости кожи, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции, восттановлению гидро–липидной пленки на коже, что способствует сохранению целостности рогового слоя, предотвращению выброса цитокинов, запускающих воспалительные процессы в коже.

Основные правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом

1. Ежедневное купание.

2. Увлажнение и питание кожи.

3. Контролировать факторы, провоцирующие обострение болезни.

4. Исключить воздействие раздражающих веществ (парфюмерия, стиральные порошки, антистатики).

5. Не использовать щелочные моющие средства.

6. Избегать контакта кожи с чрезмерно жесткой тканью и шерстью.

7. Коротко подстригать ногти ребенка.

8. Защищать кожу от избыточного количества солнечных лучей.

9. Поддерживать температуру воздуха в помещении не выше 190С, влажность – 60%.

10. Устранить коллекторы пыли в помещении.

Мыло, рН–нейтральное Очищение, увлажнение кожи

Присыпка Защита кожи, впитывание влаги

Масла Защита и регенерация кожи, увлажнение

Косметическое молочко Очищение, увлажнение

Крем Увлажнение

Мази Защита кожи, увлажнение

Ежедневный уход

за кожей больного ребенка

Очищение кожи

Наиболее распространенными являются программы использования средств французских специализированных дерматологических лабораторий: Дюкре (лаборатория А–Дерма), Авен.

При уходе за кожей необходимо предупредить обезжиривание и обезвоживание кожи.

Для очищения кожи необходимо использовать воду и специальные сорта мыла (рН–нейтральное) – мыло с молочком овса реальба, дерматологическое сверхпитательное мыло, мыло с колд–кремом; специальные моющие средства без щелочных компонентов – пенящийся гель с молочком овса реальба, сверхпитальный пенящийся гель для душа, туалетное молочко Сенфлюид, очищающее масло для душа Экзомега с молочком овса реальба и комплексом основных жирных кислот омега–6. Подобные средства позволяют нежно очищать и смягчать кожу. Входящие в их состав комплекс гемисульфосукцинат и изетионат жирного спирта, колд–крем с термальной водой Авен, натуральное пальмовое масло нормализуют гидратацию рогового слоя и восстанавливают целостность гидро–липидной мантии, а рН 5,5 усиливает противомикробную защиту кожи. Термальная вода Авен, входящая в состав косметических средств, благодаря уникальным физико–химическим характеристикам оказывает успокаивающее, увлажняющее и смягчающее воздействие на кожу, повышает активацию биохимических процессов в коже, усиливает активность лимфоцитов, адгезивную функцию фибробластов, обладает антиоксидантным действием, тем самым повышает устойчивость кожи к повреждению и проникновению микроорганизмов. Средства ухода предназначены для младенцев, детей, взрослых.

Экстракт молочка овса Реальба, благодаря своему составу (крахмалосодержащие вещества, белковые вещества, липиды, микроэлементы – железо, медь, цинк, марганец, магний, селен) способствует ускорению регенерации, увлажняет кожу, препятствует адгезии бактерий к кератиноцитам, усиливает барьерные функции кожи, оказывает выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие.

При сочетании атопического дерматита и себореи рекомендуется использование средств специального ухода – салицилового мыла, которое обладает очищающим и отшелушивающим эффектом.

Гигиенические ванны детям в периоде ремиссии рекомендуются ежедневно. При сухой коже возможны ежедневные подмывания ребенка с ограничением купания до 2–3 раз в неделю. Ванны проводят в течение 15–20 мин, что является оптимальным для насыщения рогового слоя кожи. Воду необходимо отстаивать в ванне (12 часов) с целью удаления хлора, с последующем добавлением кипятка до 35–36°С или использовать воду, прошедшую очистку с помощью фильтров. При принятии ванны не рекомендуется использовать мочалки и жесткие губки. Использовать индивидуальные банные принадлежности и полотенца.

Для смягчения кожи во время купания рекомендуется добавлять в воду специальные гели–кремы для ванны (Ванна Трикзера – 1,5–2 колпачка на ванну). Средство содержит церамиды, линолевую и линоленовую жирные кислоты, стеролы, поэтому после купания защитная пленка средства остается на коже, поэтому после принятия ванны тщательно ополаскивать кожу не требуется. Трикзера хорошо смягчает кожу, интенсивно увлажняет и оказывает противозудное действие.

При хорошей переносимости можно использовать ванны с настоем листа березы, травы чистотела, череды 20,0–200,0 или отваров коры дуба, корня лопуха, корня конского щавеля (250,0 на 2 литра воды).

При выраженной сухости кожи хороший эффект в периоде ремиссии, особенно, оказывают ванны с ожиряющим эффектом с отваром семени льна (250,0 на  5 литров воды, нагреть до кипения, профильтровать), крахмалом (200–300 грамм крахмала смешать с водой до образования «молочной» жидкости), пшеничными отрубями (2 кг отрубей заварить 5 литрами воды, настаивать в течение 30 минут), поваренной и морской солью (100 грамм соли на 10 литров воды). Ванны рекомендуются через день, на курс 8–10 процедур.

Использование увлажняющих и смягчающих (восстанавливающих липидный барьер кожи) средств

После ванны кожу необходимо промокнуть с помощью полотенца (не растирать), и в течение 3–минут, не выходя из ванны, еще на влажную кожу нанести смягчающее–увлажняющее средство.

Кратность применения увлажняющих средств индивидуальна, может достигать до 5–10 раз в течение суток, чтобы кожа постоянно была увлажненной. В периоде стойкой ремиссии, как правило, требуется 2–3–х кратное использование косметических средств (после сна, после купания, перед сном).

Предпочтительнее использование косметических средств, имеющих в своей основе «физиологические липидные смеси», позволяющие осуществлять как гигиену, так и повседневный и лечебный уход за кожей. В таких средствах церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин находятся в соотношении от 1:1:1 до 3:1:1.

Такими свойствами обладают Колд–крем, Крем Экзомега, крем Эпителиаль, восстанавливающий спрей Эпителиаль, крем Трикзера (Авен).

Колд–крем снимает раздражение кожи, обладает смягчающим и противовоспалительным эффектом. В его состав включены – термальная вода Авен, белый пчелиный воск, парафиновое масло.

Крем Экзомега содержит в своем составе молочко овса реальба и комплекс основных жирных кислот омега–6, которые действуют патогенетически, встраиваясь в липиды клеточных мембран и межклеточное вещество рогового слоя эпидермиса, восстанавливают гидролипидную пленку, хорошо смягчают кожу. Крем применяют при выраженном ксерозе кожи.

Крем Эпителиаль рекомендуются к применению при сухой коже с нарушением целостности эпидермиса. Благодаря своему составу (экстракт овса Реальба, витамины А. масла растительного происхождения), крем оказывает регенерирующее, увлажняющее и смягчающее действие.

Крем Трикзера (состав – церамиды, линолева, линоленовая жирные кислоты, стеролы, термальная вода Авен, глицерин) обладает выраженным противовоспалительным, противозуднум, смягчающим и увлажняющим действием.

В течение дня достаточное увлажнение кожи можно поддерживать с помощью термальной воды Авен (проводится орошение кожных покровов). Термальная вода оказывает гидратирующее, противовоспалительное, противозудное действие.

Средства специального ухода

Особую проблему представляет уход за кожей ребенка при склонности ко вторичному инфицированию.

Такие средства, как Сителиум, Дермалибур, благодаря содержанию в своем составе смягчающих, увлажняющих, антисептических компонентов оказывают профилактическое действие при риске вторичного инфицирования. В состав крема Дермалибур входят комплексный экстракт овса Реальба, глицерин, сульфат меди, сульфат цинка, оксид цинка. Этот крем обладает противовоспалительным, антибактериальным и успокаивающим действием. Лосьон Сителиум благодаря содержанию овса Реальба успокаивает и уменьшает воспаление, за счет оксида цинка и силиката магния подсушивает кожу, обладает антибактериальным действием.

Кратность применения подобных средств – 1–2 раза в сутки.

Уход за волосами. Для мытья волосистой части головы нельзя использовать шампуни с высоким рН, чтобы не допустить пересушивания и повреждения кожи. Разработаны специальные шампуни для ухода за сухой и гиперчувствительностью кожи головы и себореи – шампунь Фридерм рН–баланс, шампунь Скин–Кап. Длительность применения 2 раза в неделю. Шампунь наносится на влажные волосы, затем смывается и наносится во второй раз. Длительность аппликации – 5 мин.

Под нашим наблюдением находилось 35 детей с атопическим дерматитом из числа находившихся на обследовании и лечении в Областном аллергодерматологическом центре (мДКБ№1) и Центре семейной реабилитации (г. Новосибирск).

Критериями включения пациентов в исследование служили:

– возраст детей – от 3 мес. до 15 лет;

– диффузный или распространенный вариант атопического дерматита;

– добровольное согласие родителей больного ребенка на участие в исследовании и его обязательство выполнять все инструкции лечащего врача.

Уход за кожей осуществляли с помощью ежедневных гигиенических процедур (гигиенические ванны) с использованием специальных моющих средств (мыло с молочком овса реальба, дерматологическое сверхпитательное мыло «Авен», ванна Трикзера), после ванны и в течение дня индивидуально, по потребности, на кожу наносили смягчающие и увлажняющие средства – крем Трикзера). Динамику симптомов со стороны кожного процесса (сухость кожи, зуд, индекс SCORAD) анализировали до исследования и на 7, 14, 21 и 28 сут. терапии (табл. 1).

Трофические нарушения со стороны непораженных участков кожи (сухость, шелушение) до начала комплексного ухода отмечались у всех пациентов (исходно – 2,5±0,02 балла), к 28 дню наблюдения – 0,5±0,05 баллов, р