БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОТИРЕОЗ

Особенности функционирования щитовидной железы беременной женщины

Факторы изменяющие функционирование щитовидной железы во время беременности:

1. Повышение уровня циркулирующего тироксин-связывающего глобулина в результате стимуляции значительно возросшим количеством эстрогенов в организме беременной. По данным D. Glinoer (1997), во время беременности уровень тироксин-связывающего глобулина в 2,5 раза превышает таковой до беременности, повышаясь с 15—16 до 30—40 мг/л. В результате в крови значительно увеличивается количество связанного с белком тироксина и снижается содержание биологически активного свободного тироксина.

2. Человеческий хорионический гонадотропин, который в большом количестве вырабатывается во время беременности, особенно к концу первого триместра, структурно схож с тиреотропным гормоном, поэтому его продукция плодными оболочками обеспечивает дополнительную стимуляцию щитовидной железы. В связи с этим приблизительно у 18% беременных в первом триместре эта стимуляция приводит к снижению уровня ТТГ — возникает транзиторный гипертиреоз беременных. В дальнейшем, во втором триместре беременности, уровень ТТГ возвращается к норме. Таким образом, человеческий хорионический гонадотропин оказывает двоякое действие на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности: с одной стороны, он стимулирует выработку эстрогенов, что повышает уровень тироксин-связывающего глобулина и в конечном итоге приводит к снижению свободного Т4; с другой стороны, действуя подобно ТТГ, вызывает стимуляцию выработки тироксина и снижение уровня ТТГ.

3. Во второй половине беременности, когда сформировалась и начала функционировать плацента, возникают дополнительные факторы стимуляции щитовидной железы — плацентарные ферменты дейодиназы. Функционирование этих ферментов — приспособительный механизм, позволяющий обеспечить необходимый уровень гормонов щитовидной железы в организме матери и плода в условиях повышенной потребности и измененного метаболизма. Так, плацентарная дейодиназа 2-го типа осуществляет превращение Т4 в Т3, обеспечивая повышение уровня Т3 при снижении уровня Т4 в крови беременной. Дейодиназа 3-го типа осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rT3), не обладающий биологической активностью. Такое дейодирование тиреоидных гормонов матери позволяет обеспечить необходимым количеством йода плод, что особенно важно при недостаточном потреблении йода беременной женщиной. Дейодирование некоторого количества тиреоидных гормонов матери, в свою очередь, приводит к дополнительной стимуляции щитовидной железы беременной.

4. Во время беременности отмечается усиление почечного клиренса йода, что приводит к увеличению потребности в йоде.

5. Значительное количество йода, поступающего в организм беременной женщины, расходуется на нормальное функционирование фетоплацентарного комплекса.

Известно, что в результате всех вышеперечисленных изменений в крови беременной женщины возрастает содержание тироксин-связывающего глобулина и общих фракций тироксина и трийодтиронина, снижается уровень Т4 и Т3, нередко увеличивается концентрация тироглобулина. Уровень ТТГ снижается к концу первого триместра беременности, причем степень этого снижения зависит от уровня хорионического гонадотропина. У 18% беременных уровень ТТГ опускается ниже нижней границы нормы; у 11% женщин с супрессированным уровнем ТТГ регистрируется повышенный уровень свободного Т4; у 5% низкие значения ТТГ остаются и во втором триместре. Однако в подавляющем большинстве случаев уровень ТТГ во втором триместре беременности повышается, достигая максимума к моменту родов. Следует отметить, что в норме это повышение не превышает 4,0 мМЕ/л, т.е. уровень ТТГ принимает нормальные значения, не выходя за рамки нормы. В течение беременности наблюдается также изменение уровня св.Т4: в первом триместре он повышается в результате стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином, а затем, чаще всего по прошествии первого триместра, начинает снижаться. В связи с этим некоторые авторы предлагают определить для каждого триместра беременности референсные диапазоны нормальных значений св.Т4.

Все изменения носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и в большинстве случаев не вызывают никаких неблагоприятных последствий ни для матери, ни для ребенка.

Однако существует по крайней мере три «но»:

Первое. В силу вышеописанных изменений тиреоидной «экономики» потребность беременной женщины в йоде значительно возрастает. При проживании в йоддефицитном регионе в случае отсутствия профилактического приема препаратов йода возможно формирование изолированной, или относительной гипотироксинемии. Этот термин впервые использован D. Glinoer для описания состояния у беременной женщины, проживающей в йоддефицитном регионе, когда при нормальном уровне ТТГ регистрируется умеренно сниженный уровень св.Т4.

Второе. Для адекватного приспособления щитовидной железы к новым условиям (беременность) требуется целостность ее функциональных возможностей, в частности достаточный функциональный резерв. «Перегрузки», которые испытывает щитовидная железа во время беременности, могут послужить пусковым моментом для формирования тиреоидной патологии у предрасположенных женщин. Возможно формирование простого нетоксического зоба, манифестация гипотиреоза как исхода бессимптомного до этого аутоиммунного тиреоидита и т.д.

Третье. При наличии патологии щитовидной железы до беременности изменившиеся условия тиреоидной «экономики» требуют особого подхода к коррекции имеющейся тиреоидной дисфункции.

Последствия гипотиреоза для беременной женщины

У женщин с гипотиреозом риск развития первичного овуляторного бесплодия в 2 раза выше, чем у их эутиреоидных сверстниц. Поэтому само по себе наступление беременности у женщин с манифестным гипотиреозом проблематично. Если же беременность наступила, такие женщины имеют высокий риск развития различных неблагоприятных последствий как для матери, так и для ребенка.

Акушерские осложнения, возникновение которых возможно у беременной женщины с гипотиреозом: задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты.

В результате исследования взаимосвязи между специфическими осложнениями беременности и уровнем ТТГ в сыворотке беременных женщин, W.C.Allanetal. было установлено, что смерть плода встречалась существенно чаще у женщин с повышенным уровнем ТТГ (> 6 мЕд/л). Другие осложнения беременности у женщин с повышенным уровнем ТТГ отмечались не чаще, чем у здоровых. Но не только наличие гипотиреоза чревато неблагоприятными последствиями для матери и ребенка, но и эутиреоидный вариант аутоиммунного тиреоидита . основным маркером которого являются циркулирующие АТ-ТПО. По мнению D. Glinoer. у беременных женщин с эутиреоидным вариантом аутоиммунного тиреоидита повышен риск: развития спонтанного аборта, прогрессии в гипотиреоз во время беременности, послеродового тиреоидита, прогрессии в гипотиреоз в дальнейшем.

Ассоциация аутоиммунного тиреоидита и спонтанных абортов была темой множества исследований. A. Stagnaro-Greenetal. выявлено, что циркулирующие АТ-ТПО и/или АТ-ТГ в первый триместр беременности — фактор риска спонтанного аборта, его частота составила 17% у лиц с циркулирующими тиреоидными антителами и 8,4% у женщин с негативными антителами. Эти результаты были подтверждены D. Glinoeretal.. частота спонтанного аборта составила 13,3% у лиц с позитивными тиреоидными антителами и 3,3% у беременных с негативными антителами.

Резюмируя доступные на сегодняшний день данные, можно заключить, что риск спонтанного аборта в первом триместре беременности у женщин с бессимптомным аутоиммунным тиреоидитом в 2—4 раза выше, чем у женщин без тиреоидной патологии.

Выявление во время беременности циркулирующих АТ-ТПО — фактор высокого риска развития у женщины послеродового тиреоидита . Он представляет собой синдром транзиторной или перманентной тиреоидной дисфункции, возникающий в течение года после родов. В его основе лежит аутоиммунное воспаление щитовидной железы. В классическом варианте тиреотоксическая фаза послеродового тиреоидита сменяется гипотиреоидной. Возможно развитие «послеродового» тиреоидита после прерывания беременности в сроке 5—20 недель. Распространенность послеродового тиреоидита варьирует, составляя 1,1—21,1%. Основной причиной таких различий в частоте являются различные критерии постановки диагноза. В среднем частота послеродового тиреоидита составляет в регионах с достаточным потреблением йода 5—7%. Значительно выше частота его развития у женщин с сахарным диабетом 1-го типа — 15% и более. Самым сильным предиктором развития послеродового тиреоидита являются циркулирующие АТ-ТПО. У женщин с позитивными АТ-ТПО . регистрируемыми до наступления или на ранних сроках беременности, частота развития послеродового тиреоидита составляет 30—52% . Среди других предрасполагающих факторов обсуждаются генетическая предрасположенность, ассоциированная с определенными HLA-генотипами; семейная история аутоиммунных заболеваний и наличие у женщины других аутоиммунных заболеваний; повышенное потребление йода; курение.

Важным последствием послеродового тиреоидита является его ассоциация с послеродовой депрессией. а также развитие в исходе послеродового тиреоидита перманентного гипотиреоза, который, по разным данным. развивается в 12 - 61% случаев.

Последствия для потомства, рожденного от женщины с гипотиреозом

Функционирование щитовидной железы плода начинается на 10—12-й неделе гестации. До этого периода плод развивается под действием только материнских гормонов щитовидной железы. Учитывая, что закладка многих органов, в том числе мозга, проходит до 12-й недели гестации, достаточное содержание гормонов щитовидной железы в крови беременной женщины является залогом нормального развития будущего ребенка.

Среди последствий для ребенка, рожденного от матери с гипотиреозом, отмечается: высокий риск перинатальной смертности, врожденных пороков развития, а также низкого веса при рождении и различных психоневрологических нарушений.

Появляется все больше доказательств того, что гипотироксинемия у беременных женщин, проживающих в условиях йоддефицита, — причина нарушения психоневрологического развития потомства. Важно подчеркнуть, что ухудшение моторных и познавательных функций у потомства было связано с материнскими уровнями Т4 . а не Т3 или ТТГ.

J.E. Haddowetal. оценили влияние недостаточности щитовидной железы матери во время беременности на последующее психоневрологическое развитие ребенка и пришли к выводам, что у беременных с нелеченым гипотиреозом существенно выше вероятность рождения ребенка со значениями IQ < 85 (19% против 5%; Р=0,007). При этом гипотиреоз беременных, компенсированный приемом L-тироксина, не сопровождается увеличением риска рождения ребенка со сниженным IQ. У 77% обследованных беременных женщин с гипотиреозом были выявлены повышенные уровни АТ-ТПО, т.е. хронический аутоиммунный тиреоидит — самая частая причина низконормальных уровней св.Т4 и повышенного уровня ТТГ у беременных.

Исследования V.J. Popetal., R.M. Calvoetаl подчеркивают особую важность оценки именно уровня св.Т4 в крови беременной женщины. поскольку даже низконормальный его уровень может неблагоприятно отразиться на потомстве. Первоочередное значение уровня св.Т4 определяется еще и тем, что формирование столь опасной гипотироксинемии плода возможно и при нормальных значениях ТТГ и св.Т3 в крови беременной женщины.

Диагностика и коррекция гипотиреоза во время беременности

Недиагностированный и нелеченый гипотиреоз или изолированная гипотироксинемия у беременных может неблагоприятно отразиться на здоровье как матери, так и ребенка. Очевидна необходимость скрининга гипотиреоза на ранних сроках беременности, а еще лучше — при ее планировании.

Тактика лечения гипотиреоза во время беременности отличается от таковой в отсутствие беременности. В первую очередь при беременности обязательным является лечение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Кроме того, если терапию обычно начинают с 25—50 мкг в сутки с постепенным ее увеличением на 25—50 мкг каждые 2—4 нед. до полной заместительной, то при беременности полная заместительная доза назначается сразу. Доза левотироксина (L-тироксина) с учетом возросших потребностей в гормонах щитовидной железы составляет в среднем 2,0—2,3 мкг/кг идеального веса в сутки.

При беременности для оценки адекватности заместительной терапии гипотиреоза, помимо определения ТТГ, обязательно тестирование св.Т4. Это обусловлено особенностями тиреоидной "экономики" во время беременности возможно снижение уровня св.Т4 при нормальном ТТГ, т.е. формирование уже упоминавшейся изолированной гипотироксинемии. Поскольку главная цель назначения лечения гипотиреоза при беременности — поддержание нормального уровня св.Т4 в крови (в идеале — в пределах верхней половины нормального диапазона ( 17—22 пмоль/л )), а по уровню ТТГ во время беременности судить об уровне св.Т4 не представляется возможным, главным критерием адекватности заместительной терапии гипотиреоза у беременных является уровень св.Т4.

В случае, когда заместительная терапия по поводу гипотиреоза была начата до наступления беременности, при установлении факта беременности доза левотироксина (L-тироксина) должна быть увеличена. Известное правило, что при беременности практически все принимаемые лекарства требуют отмены или, по крайней мере, снижения дозы, никак не может быть применимо к левотироксину (L-тироксину). Поскольку уровень левотироксина (L-тироксина) в крови будущей матери крайне важен для нормального развития плода и возрастающей потребности в нем во время беременности, доза не только не должна быть снижена, но требует повышения в среднем на 50 мкг/сут (25—75 мкг).

С учетом дефицита йода в организме беременной женщины особое значение приобретает назначение профилактических доз калия йодида - в виде лекарственных препаратов (Йодомарин) или в составе поливитаминно-минеральных комплексов. Хорошо известное правило, гласящее, что при аутоиммунном тиреоидите прием препаратов йода нежелателен, в данном случае не действует. Действует другое правило: все ради будущего ребенка. Поскольку для нормального функционирования фетоплацентарного комплекса необходимо достаточное обеспечение организма матери йодом, что невозможно естественным путем в связи с проживанием в йоддефицитном регионе и повышенным во время беременности почечным клиренсом йода, необходим прием калия йодида (Йодомарина) в дозе 150—200 мкг в сутки. Особенно это касается случаев изолированной гипотироксинемии, которая чаще всего является результатом йоддефицита в организме беременной. Прием вышеуказанных доз калия йодида не противопоказан лицам с аутоиммунным гипотиреозом, так как физиологические дозы йода не оказывают значимого негативного влияния на течение аутоиммунного тирео идита.

Для осуществления грамотной оценки адекватности проводимого лечения гипофункции щитовидной железы у беременных женщин и его своевременной коррекции необходимо тестирование св.Т4 и ТТГ в период до 20 недель беременности 1 раз в 6—8 нед. во второй половине беременности достаточно выполнить однократное определение уровня св.Т4 и ТТГ.

Рекомендации по диагностике и ведению нарушений функции щитовидной железы во время беременности

1. И сследование уровня ТТГ на ранних сроках беременности оправдано у всех беременных женщин, однако окончательное решение о его проведении в каждом конкретном случае должно быть принято совместно врачом и беременной.

2. Тестирование ТТГ обязательно у всех беременных с симптомами гипотиреоза, зобом, высокими уровнями АТ-ТПО, отягощенной тиреоидной патологией наследственностью, а также у женщин с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями.

3. Терапия препаратами левотироксина (L-тироксином) должна быть начата незамедлительно всем женщинам даже с незначительно повышенным уровнем ТТГ, если при повторном исследовании тиреоидная дисфункция сохраняется.

4. В связи с тем что потребность в левотироксине (L-тироксине) во время беременности возрастает, всем женщинам, получавшим левотироксин (L-тироксин) до беременности, должно быть выполнено тестирование ТТГ. При выявлении повышенного уровня ТТГ необходимо незамедлительно увеличить дозу левотироксина (L-тироксина) в соответствии со степенью повышения ТТГ.

5. Женщины, у которых во время беременности выявлены высокие уровни АТ-ТПО при нормальном ТТГ, должны быть обследованы после родов и далее наблюдаться у эндокринолога в связи с высокой вероятностью развития у них гипотиреоза.

6. Уровень ТТГ необходимо исследовать у всех женщин, планирующих беременность, что позволит осуществить диагностику и лечение гипотиреоза до ее наступления.