Применение влагалищных свечей Нео-Пенотран для проведения деконтаминации влагалища перед плановой беременностью

Тихомиров А.Л. Лубнин Д.М.

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Г оворя о различных осложнениях, возникающих во время беременности. с определенной долей уверенности можно утверждать, что большая их часть возникает из–за отсутствия должной подготовки женщины к этому периоду ее жизни. Только в последнее время в нашей стране стало формироваться, можно сказать, «прагматичное» отношение к вопросу беременности. Благодаря повышению уровня жизни, а также широкой популяризации определенных стандартов отношения к своему здоровью в современном обществе постепенно складывается адекватное отношение к планированию семьи, то есть правильный взгляд на вопрос контрацепции и осознанное, а не инстинктивное, принятие решения иметь детей.

Однако, помимо положительных сторон такого становления общественного сознания, существуют и отрицательные моменты. Так, в частности, женщины, вследствие приобретения большей социальной роли все чаще обращаются к проблеме деторождения лишь ближе к 30 годам. К этому времени у них часто скапливается довольно обширный анамнез гинекологических и нередко общесоматических заболеваний, что требует обязательной их коррекции перед наступлением беременности. Наверное, пройдет не один десяток лет, прежде чем медицина станет в большей степени заниматься вопросами профилактики, нежели лечения большинства заболеваний. Тем не менее кардинальный перелом уже сделан. Прогрессивное развитие информационных технологий, как никогда ранее, уделяет внимание вопросам здоровья и здорового образа жизни, и это имеет ключевое значение, поскольку основной импульс эффективной профилактики тех или иных заболеваний должен идти от самого человека, который активно обратится за советом к своему лечащему врачу, а не будет пассивно дожидаться развития у него болезни.

Как уже отмечалось выше, существенная часть осложнений, возникающих во время беременности. обусловлена предшествующей патологией. Одной из таких патологий являются вагиниты.

Вагиниты относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям . В 90% случаев вагиниты представлены кандидозным вульвовагинитом, бактериальным вагинозом и трихомониазом.

В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоциноз влагалища. который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др. предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища. синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, – также вносят свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев сокращает длительность пребывания патогенных микроорганизмов в полости матки и тем самым препятствует созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая тем самым риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания (к примеру, сахарный диабет). Частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены – являются экзогенными факторами, способными нарушить тонкие механизмы защиты от инфекции.

На начальных этапах большинство вагинитов протекает бессимптомно . Отсутствие клинических симптомов заболевания указывает лишь на временное равновесие между паразитами и «хозяином» в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению. Инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы.

Трихомонады, гарднереллы и грибки поражают исключительно влагалище. то есть способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Заболевания нередко бывают субманифестными или асимптомными. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, которые зависят от вирулентности возбудителей, длительности пребывания в организме, топографии поражений, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.

Характерными клиническими симптомами трихомонадного кольпита являются влагалищные выделения (у 36,7%), зуд в области половых органов (25,5%), дизурические явления (32,7%), пиелонефрит (20,4%), а во время беременности – угроза ее прерывания (36,7%). Для острой трихомонадной инфекции характерны профузные выделения, в которых присутствуют элементы крови. Выделения зеленовато–желтого цвета, водянистой консистенции, пенятся и имеют неприятный запах. Слизистая оболочка влагалища может приобретать патогномичный земляникоподобный вид за счет эритемы и небольших петехиальных геморрагий. При хронической форме выделения могут возникать или усиливаться во время или сразу же после менструации.

Для кандидозного вагинита наиболее характерны жалобы на зуд и раздражительность. Зуд может быть очень сильным и локализоваться как во влагалище, так и в области наружных половых органов. Раздражительность чаще всего ассоциирована с сопутствующей дизурией и диспареунией. Влагалищные выделения также имеют характерные особенности. Они обильные или умеренные, имеют творожистую или сливкообразную консистенцию, неприятный запах. Пик проявления симптомов чаще всего наблюдается перед менструацией, а также после сна, водных процедур и половых контактов. Появление и/или обострение кандидозного вагинита наблюдается после иммуносупрессивной или стероидной терапии, при сахарном диабете, беременности, гормонально–заместительной терапии, приема оральных контрацептивов и лечения системными антибиотиками.

При осмотре обычно наблюдается эритематозность и отечность вульвы и влагалища и влагалищной порции шейки матки.

Для постановки диагноза бактериальный вагиноз существует целый ряд критериев. Так, широко известны четыре диагностические признака Амселя (рН более 4,5; белые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища; положительный тест с КОН и наличие «ключевых» клеток), однако существует также балловая диагностическая система Ньюджента (Nugent). Эта система основана на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму, определенной морфологии и характере окрашивания, соответствующих лактобактериям, гарднереллам и мобилункусу. При наборе от 7 до 10 баллов ставится диагноз бактериальный вагиноз, от 4 до 6 – соответствует промежуточному состоянию флоры, а менее 3 баллов – норма. Система Ньюджента применяется на Западе наравне с критериями Амселя, тем не менее в одном многоцентровом исследовании было показано, что у 11% женщин с диагнозом бактериальный вагиноз по критериям Амселя система Ньюджента не подтверждала диагноз, а у 30% женщин с бактериальным вагинозом по системе Ньюджента отсутствовали критерии Амселя. Кроме того, в 50% случаев бактериальный вагиноз вообще протекает бессимптомно.

Бактериальный вагиноз нельзя отнести к заболеваниям, передающимся половым путем. Это было убедительно показано в исследовании, где бактериальный вагиноз был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью.

Тем не менее, бактериальный вагиноз передается половым путем среди женщин, имеются в виду и гомосексуальные связи. Так, очень высока встречаемость бактериального вагиноза среди лесбиянок.

Также важно отметить, что в нашей стране к триггерным факторам развития бактериального вагиноза в большей мере относят эндогенные факторы, а к экзогенным причисляют факторы, по сути, встречающиеся реже, нежели сам бактериальный вагиноз.

В зарубежной литературе наоборот – среди основных триггерных факторов развития бактериального вагиноза называют экзогенные причины, такие как частые, незащищенные половые контакты, частые влагалищные души, смена полового партнера, ношение облегающего негигроскопичного белья, куннилингус, характер флоры припуциального мешка у партнеров и другие факторы.

Ранее в случае бессимптомного течения бактериального вагиноза лечение не проводилось. Однако после получения данных о возможности развития акушерских и гинекологических осложнений, возникающих на фоне этого заболевания, даже при отсутствии клинических его проявлений тактика ведения таких больных была пересмотрена в сторону необходимости превентивного лечения.

Результаты большинства исследований свидетельствуют об увеличении относительного риска (от 2 до 6,9%) преждевременных родов у женщин с бактериальным вагинозом, вследствие развивающегося хорионамнионита. Так как было доказано, что после 16 недель беременности бактериальный вагиноз возникает крайне редко, наиболее рациональным является раннее выявление и лечение заболевания, что послужит профилактикой преждевременных родов. В связи с тем, что была выявлена связь между бактериальным вагинозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (эндометритом, подтвержденным наличием плазматических клеток и других гистологических критериев, послеродовым сепсисом, перикультитом после гистерэктомии и послеабортной инфекцией), его своевременное лечение является реальной профилактикой гинекологических заболеваний. Кроме того, ряд исследователей считают, что бактериальный вагиноз может быть ко–фактором развития папилломовирусной инфекции и, как следствие, – рака шейки матки. Таким образом, становится понятной необходимость и значимость лечения бактериального вагиноза перед планируемой беременностью или гинекологическими операциями.

Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух патогенных факторов (например, бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит), встречаются достаточно часто, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30% всех случаев. Наличие смешанных форм инфекции может затруднить диагностику и лечение заболевания. В случае нераспознанной смешанной формы инфекции проводится неадекватная терапия, что приводит к возрастанию частоты рецидивов и реинфицирования.

При сравнительном анализе диагнозов, установленных первоначально при осмотре пациенток, и данных, полученных в процессе лабораторного обследования, было показано, что диагноз «кандидозный вульвовагинит» был поставлен только в 39,6% случаев кандидозной инфекции, подтвержденной лабораторными методами. Для трихомониаза и бактериального вагиноза эти цифры составили 75 и 76,5% соответственно. В том случае, если у пациенток выявлялась смешанная инфекция, процент правильной диагностики на основании только клинических признаков составлял для кандидозного вульвовагинита, трихомониаза и бактериального вагиноза – 49,3, 83,6 и 59,7% соответственно.

Лабораторные методы исследования, безусловно, необходимы для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза вагинита, однако в ряде случаев установление микроорганизма, вызвавшего заболевание, представляет значительные трудности в силу различных факторов: недостаточной квалификации врача–лаборанта, низкой представленности микроорганизмов в исследуемом материале, при наличии сочетанной формы инфекции и др. Необходимо принять во внимание, что лабораторные тесты требуют определенного времени для выполнения, а в некоторых клинических случаях и вовсе не могут помочь в постановке диагноза. Таким образом, лечение нередко приходится начинать до получения результатов микробиологических тестов.

Поскольку эффективность лечения вагинита во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства, использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной, бактериальной и трихомонадной инфекции представляется весьма ценным вариантом терапии, особенно в тех случаях, когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции.

Одним из вариантов единой формы лекарственного средства для терапии вагинитов являются влагалищные свечи Нео–Пенотран . Они представляют собой комбинацию двух эффективных стандартных препаратов, широко используемых для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и трихомонадного вагинита: метронидазола в дозе 500 мг и миконазола нитрата в дозе 100 мг.

Нео–Пенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях . Обычно препарат назначается по одной свече два раза в сутки в течение 7 дней. В случаях рецидивирующей инфекции и при формах заболевания, резистентных к другим видам лечения, длительность лечения может быть продлена до 14 дней.

Благодаря системному всасыванию метронидазола поддерживается его стабильный уровень в крови, сравнимый с таковым при стандартной оральной дозе препарата 200 мг. Миконазол нитрат не оказывает значительного системного воздействия.

Эффективность Нео–Пенотрана в отношении бактериального вагиноза составляет от 89,5 до 95,2%, кандидозного вульвовагинита – 86,4–97,6% и трихомониаза – от 80 до 86,4%.

Многие исследователи отмечают, что назначение метронидазола нередко способствует развитию кандидозной инфекции, что вызывает необходимость использования сочетанных режимов терапии метронидазолом и миконазолом (один per os другой – местно). Таким образам, Нео–Пенотран представляет собой логическую комбинацию антибактериальных средств, используемых для лечения различных форм вагинитов.

В целом влагалищные свечи Нео–Пенотран являются высокоэффективным и безопасным методом терапии наиболее широко распространенных видов вагинитов . Особое значение имеет возможность незамедлительного назначения Нео–Пенотрана при выявлении начальных клинических проявлений вагинита вне зависимости от вида возбудителя и формы инфекции (моно– или смешанной), поскольку нет необходимости дожидаться результатов микробиологического исследования для подбора этиотропного лечения, а также в том случае, если по каким–либо причинам не представляется возможным получить эти данные.

Существует известное высказывание, гласящее, что беременность является проверкой организма женщины на здоровье. Так, во время беременности часто проявляются те заболевания, которые не проявлялись ранее. Для выявления большинства из этих заболеваний потребовалось бы длительное всестороннее обследование женщины, проводить которое всем подряд вряд ли необходимо. Однако существует обязательный минимум обследования женщины перед плановой беременностью, в который, в частности, входит исследование флоры влагалища и в случае обнаружения вагинита – его лечение. Использование для этой цели Нео–Пенотрана является эффективным, удобным и безопасным подходом к решению проблемы.