АБРАМЯН С. Р. АБРАМЧЕНКО В. В.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых актуальных проблем современного акушерства является поиск качественно новых методов подготовки организма беременной женщины к родам при физиологическом и осложненном течении гестации.

Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды, является одним из наиболее драматических путей вмешательства в естественный ход развития беременности и родов. Доводы, выдвигаемые в поддержку элективного родоразрешения, которое может достигаться как путем индукции родов, так и кесарева сечения, варьируют, начиная от жизненных показаний и заканчивая совершенно тривиальными. Если планируется индукция родов и вагинальное родоразрешение, тогда главное вни мание следует уделять состоянию шейки матки.

Состояние шейки матки ко времени индукции родов является наиболее важной доминантой для последую щего хода событий. Незрелая шейка матки не способна к адекватной дилятации в ответ на сокращения матки. Попытки индукции родов, когда шейка еще не созрела, могут вести к высокому уровню неудач индукции.

Определение состояния шейки матки является в высшей степени субъективным, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно картины шейки. Несколько оценочных балльных систем разработано с целью создания руководства для сравнимого определения состояния шейки матки. Наибольшей известностью среди них пользуются оценка состояния шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974), а также шкала Бишопа, в которой учитывается пять раз личных факторов: сглаженность, дилятация, состоя ние шейки, позиция шейки по отношению к оси таза и степень опускания предлежащей части плода.

Для ускорения созревания шейки матки применяют простагландины. Дозы простагландинов, недостаточные сами по себе для индукции родов, могут успешно вызывать созревание шейки матки. Это связано, в основном, с влиянием препаратов на соединительную ткань матки.

Простагландины могут способствовать созреванию шейки и облегчить индукцию родов. Роды при этом начинаются до начала индукции, чаще у женщин, получающих простагландины для созревания шейки, по сравнению с женщинами, получающими плацебо или не получающими никакого специально го лечения. Созревание шейки матки на фоне использования простагландинов повышает вероят ность успешной индукции родов и достижения родоразрешения в течение 12–24 ч.

«Гипертонус матки» или «гиперстимуляция матки» (чрезмерное сокращение матки) в период индукции родов встречается чаще у женщин, которые получали утеротоники, по сравнению с роженицами, получавшими простагландины или не получавшими никакого лечения перед индукцией. По этой или другой причине тенденция к нарушению сердечного ритма плода также чаще наблюдается на фоне назначения утеротоников.

Такая закономерность приводит к увеличению чис ла случаев оперативного родоразрешения. Наоборот, назначение простагландинов приводит к значительно му снижению частоты оперативного родоразрешения, что проявляется в статистически значимом снижении кесарева сечения и более выраженном снижении уровня инструментального вагинального родоразрешения.

В доступной литературе не удалось найти данных относительно какого-либо, положительного или отрица тельного, влияния ускорения раскрытия шейки матки на неонатальные показатели, мало исследований, касающихся таких более существенных показателей, как ре анимация новорожденных, направление в отделение интенсивной терапии и перинатальная смертность.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния синтетического аналога простагландина Е1 Сайтотека в подготовке беременных к родам.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли 106 пациенток. У всех беременных наблюдалось отсутствие биологической готовности к родам (незрелая шейка матки).

В результате проведенных исследований было установлено, что срочные роды были у 99 (93,3%) рожениц, преждевременные роды у 3 (2,8%) и запоздалые роды также у 3 (2,8%).

При изучении общей продолжительности родов после применения Сайтотека в дозе 200 мкг перорально последняя у первородящих составила 7,1 ± 0,3 ч. При этом продолжительность родов до 4 ч. была у 4 женщин, до 6 ч. у 16 женщин.

Представляет большой интерес время возникновения регулярных схваток после однократного ораль ного приема 200 мкг мизопростола. Менее чем в те чение 2 ч. с момента дачи мизопростола регулярные схватки возникали у 67 (63,2%) женщин, из них 56 паци енток были первородящими, что составляет 52,8%, а свыше 2 ч. – у 38 (35,8%), из них 26 были первородя щими, что составляет 24,5%. Таким образом, у 2/3 пациенток возникновение регулярной родовой деятельности наблюдается в течение первых 2 ч. после орального приема 200 мкг мизопростола.

Несвоевременное излитие околоплодных вод до приема препарата с незрелой шейкой матки было у 39 (36,7%) женщин.

В родах анальгетические средства применялись у 56 рожениц. Родостимуляция после применения Сайтотека хинином и окситоцином была использована у 3 (2,8%) и у 6 (5,6%) рожениц в/в введением окситоцина. Таким образом, дополнительное назначение родостимуляции потребовалось лишь у 9 (9,09%) рожениц.

Клинический анализ течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного ребенка показывает, что подготовка беременных к родам пероральным назначением мизопростола вместе с пищей при незрелой шейке матки оказалась эффективной у большинства беременных женщин. При этом суще ственно отметить, что имеет место одновременное быстрое созревание шейки матки и вступление в роды в течение ближайших двух часов у 2/3 пациенток, получавших орально мизопростол, что существенно превосходит все средства, применяемые с этой целью.

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует отметить, что имеются единичные сообщения об оральном применении мизопростола при ведении беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности. Hoffmann и со авт. (2001) применили мизопростол у 47 беременных, 49 беременных получали плацебо. Пациентки получали орально 100 мкг мизопростола, повторно каждые 6 ч. в случаях отсутствия активных родов. В контроле женщины получали витамин С также с интервалом 6 ч. Проведен статистический анализ по методу Mann – Whitey.

Продемонстрировано, что средний временной интервал между моментом начала введения мизопро стола и началом родов составил 7,5 и 25 ч. в плаце бо-группе беременных (<0,001). Не выявлено статис тически достоверных различий в частоте патологи че ских кардиограмм (КТГ), способа родоразрешения, неонатальных исходов, использования антибиотиков, приемлемости для матери применения мизопростола. Таким образом, энтеральный прием мизопростола в применявшихся дозах является эффективным и дешевым способом для подготовки беременных к родам и индукции родов при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности.

Alfirevic и соавт. (2000) применили орально мизопростол для индукции родов с жизнеспособным плодом. По мнению авторов, оральный прием мизопро стола является очень удобным способом, но есть опасения, что большие дозы могут вызвать гиперстимуляцию матки и тем самым – ряд осложнений для матери и плода. Было проведено 5 исследований с плацебо-группой и с применением перорально мизопростола. Результаты показали, что в группе с мизопростолом уменьшается необходимость приме нения инфузий окситоцина с целью усиления маточной активности. Кроме того, у женщин, принимавших таблетки мизопростола, отмечено укорочение общей продолжительности родов с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо отметить, что, согласно нашим данным, применение мизопростола в дозе 200 мкг одно кратно орально вместе с пищей оказывает в большинстве случаев положительный эффект в плане подготовки к родам и одновременно у 2/3 пациенток на фоне созревания шейки матки приводит к индукции родов. Уменьшается также частота применения в последующем в родах утеротропных средств с целью стимуляции родовой деятельности. Кроме того, не выявлено гиперстимуляции матки на фоне применения мизопростола. В случае повышенной маточ ной активности нами рекомендуется предварительное введение b 2 -адреномиметика гинипрала, который предупреждает гиперстимуляцию матки. Не выявлено отрицательного влияния орального применения мизопростола в дозе 200 мкг на состояние плода по данным клинико-мониторного наблюдения и состояние новорожденного ребенка, частоту оперативного родоразрешения в родах. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования по применению различных доз мизопростола как очень удобной формы эн терального применения в акушерской практике и выяснению механизма его действия на маточную активность с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики мизопростола при энтеральном способе введения в организм.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Хечинашвили Г. Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. Л. Медицина, Ленинградское отделение, 1974. С. 192.

2. Энкин М. Кейрс М. Ренфрью М. Нейлсон Д. Руковод ство по эффективной помощи при беременности и в родах. 2-е изд. / Пер. с англ. Л. П. Симбирцевой. СПб: Нордмед-Издат. 1999. С. 544.

3. Alfirevic Z. Howar-th G. Gaussman A. Oral misoprostol for induction of labour with a viable fetus // Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2); CD 001338 Related Artickles, Books, Linkout.

4. Bishop E. H. Pelvic scoring for elective induction of labor // Obst. Ginecol. 1964. Vol. 24. № 2. P. 266–274.

5. H. Offmenn R. A. Anthony J. Fawcus S. Oral misoprostol vs. Placebo in the management of prelabor rupture if membranes at term // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. Vol. 72 (3). P. 215–221.