Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности

Компенсированный гипотиреоз, по современным представлениям, не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Более того, следует отметить, что современные концепции лечения многих заболеваний щитовидной железы, встречающихся в репродуктивном возрасте (болезнь Грейвса, рак щитовидной железы), подразумевают удаление всей щитовидной железы и заместительную терапию L-тироксином в последующем. В связи с этим с проблемой планирования беременности у женщин с гипотиреозом эндокринологи и врачи других специальностей будут встречаться все чаще.

При беременности повышается потребность в L-тироксине и его доза должна быть увеличена. О необходимости этого женщина должна знать заранее. Вне беременности обычная заместительная доза L-тироксина составляет 1,6-1,8 мкг на кг массы тела (около 100 мкг). Адекватной компенсации гипотиреоза соответствует поддержание уровня ТТГ в пределах 0,4-2,0 мЕд/л. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, дозу L-тироксина необходимо увеличить сразу после ее наступления на 50 мкг. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровню ТТГ и fT4, которые необходимо исследовать не реже чем 1 раз в 8-10 недель. Целью терапии является поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня fT4. Для более адекватной оценки уровня fT4 у женщин, получающих L-тироксин, последний перед сдачей крови не принимается. Если в первом триместре беременности после увеличения дозы L-тироксина произойдет некоторое подавление уровня ТТГ, дозу препарата уменьшать не следует, поскольку ТТГ и в норме в первой половине беременности снижен у 20% женщин. Увеличение дозы L-тироксина на 50 мкг женщине с компенсированным гипотиреозом не несет никакого риска передозировки, но надежно предотвращает гипотироксинемию у плода. Если не увеличить дозу L-тироксина сразу после наступления беременности, уже в первом же триместре можно увидеть нефизиологичное повышение уровня ТТГ.

Очень часто еще одного увеличения дозы L-тироксина не требуется, и большая часть женщин на протяжении всей беременности получает 150-200 мкг L-тироксина. Тем не менее у многих женщин, обычно после 20-22-й недели беременности, дозу L-тироксина на основании результатов гормонального исследования следует увеличить еще на 25-50 мкг.

L-тироксин принимается ежедневно утром за 30 минут до завтрака. Если у женщины имеет место выраженная рвота в утренние часы, прием препарата необходимо сдвинуть на более поздние часы, но для обеспечения достаточной биодоступности препарата он все равно должен приниматься на голодный желудок за 30 минут до еды. Если женщина с гипотиреозом принимает карбонат кальция, в том числе в виде комплексных препаратов для беременных, его прием необходимо перенести на более позднее время (днем или вечером), поскольку карбонат кальция существенно уменьшает биодостуиность L-тироксина. Обо всем этом следует помнить в ситуациях, когда у беременной, несмотря на прием достаточной дозы L-тироксина, определяется повышение уровня ТТГ.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина без ее постепенного повышения, которое принято для лечения гипотиреоза вне беременности. Опасаться в этом случае преходящих побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы не нужно, поскольку речь чаще всего идет о молодых женщинах без соматической патологии.

Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются. Если вне беременности вопрос о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе остается дискуссионным, то во время беременности женщине однозначно показана заместительная терапия, которая проводится теми же дозами и на тех же принципах, которые были описаны для манифестного гипотиреоза. Более того, если у женщины выявлено повышение уровня ТТГ более 4 мЕд/л, ей сразу же показано назначение L-тироксина без длительных разбирательств и выяснения причины субклинического гипотиреоза, которые откладываются до послеродового периода.

У женщины с гипотиреозом, выявленным во время беременности, ориентировка на данные гормонального исследования при контроле адекватности дозы L-тироксина может быть затруднена, поскольку исходно повышенный уровень ТТГ будет снижаться относительно медленно. В этом случае исходят из расчетной дозы препарата на вес пациентки: 1,6 мкг на кг веса плюс 50-75 мкг или 2,3 мкг/кг массы тела в день.

Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности

  1. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.
  2. Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина.
  3. Следует увеличить дозу L-тироксина на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом.
  4. Необходим контроль уровня ТТГ и ГГ4 каждые 8-10 недель.
  5. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня ГГ4.
  6. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса), без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.
  7. Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются.
  8. После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг веса).

Meльничeнкo

Щитовидная железа и беременность, подробнее.