Узловой зоб, многоузловой зоб

Узловой зоб - это собиратильное понятие. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большенство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако существующие до сих пор трудности в их выявлении заставляют многих врачей выполнять хирургическое вмешательство с диагностической целью.

Выявляемость узлов в щитовидной железе зависит от метода исследования. Так припальпации узлы в щитовидной железе обнаруживают у 4-6% населения. При УЗИ частота выявления не диагносцируемых ранее узлов щитовидной железы у взрослых составляет 13-40%, причём нередко выявляется многоузловой зоб. Наконец, при аутопсии лиц умерших от нетиреоидной патологии, узлы в щитовидной железе находят более чем у половины людей.

Привыявлении при ультразвуковом обследовании узлов больше одного см. в диаметре показана пункция щитовидной железы.

Узловые образования в щитовидной железе значительно чаще бывают у женщин, чем у мужчин, и частота их увеличивается с возрастом.

Рак щитовидной железы, распространенность которого составляет 1-3 на 100000 человек, встречается среди онкологических заболеваний достаточно редко. Простой подсчёт встречаемости рака щитовидной железы среди узловых образований показывает, что менее 1 узел из 20 (5%) потенциально злокачествен. Следует заметить, что вопреки длительное время существующему мнению о значительно более низкой частоте рака щитовидной железы в многоузловом зобе, показано, что распространенность его лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов.

Выявить рак щитовидной железы на основании только данных анамнеза и осмотра довольно сложно. Это связано стем, что большинство злокачественных опухолей щитовидной железы относятся к высокодифференцируемым и ничем не отличаются от доброкачественных узлов щитовидной железы. Такие общепрнятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция, мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака щитовидной железы. Так с одной сторны, быстрый рост узла наблюдают при при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хошимото в щитовидной железе обнаруживают плотные узлы, с другой злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в щитовидной железе без признаков роста. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании,осиплость голоса, увеличение регионарных лимфоузлов, являются более специфическими, однако встречаются крайне редко.

Лечение узловых образований проводится в некоторых случаях проводится гормональными препаратами, такими как эутирокс и тироксин, в других - препаратами йода (Йодомарин, Йодактив), препаратами селена (Селен Актив, Селена Вэл).

Диагностика узловых образований в щитовидной железе.

В последнее время широкое распространение в диагностике заболеваний щитовидной железы получило УЗИ. Метод позволяет оценить размеры, структуру щитовидной железы и узлов в ней, обнаружить непальпируемые узлы. Однако, в выявлении злокачественных опухолей щитовидной железы его возможности ограничены. Несмотря на то, что большенство раков щитовидной железы выглядет как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики. С другой стороны, часть раков, может иметь смешанный или кистозный образец, традиционно считавшийся признаком доброкачественности. Определенное диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ щитовидной железы: периферическая кальцификация свидетельствует в пользу доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцификатов в его центре подозрительно на злокачественное образование щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы в настоящее время не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований.

Многие авторы используют сканирование в дифдиагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы, выявляя среди них так называемые автономно функционирующие узлы: токсическую и претоксическую аденомы, которые как известно, активно захватывают изотоп и на сканограмме выглядят соответственно как функционирующие и гиперфункционирующие узлы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия является сегодня, пожалуй, единственным реальным методом диагностики узловых образований щитовидной железы и отбора больных для хирургического вмешательства. Метод технически прост, воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и обладает высокой точностью в случае, если пункция выполнена врачом, имеющим навык, а цитологическое исследование - опытным морфологом. Введение пункции щитовидной железы в практику большинства медицинских ценров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака щитовидной железы вдвое.

Обычно, пунктируют только пальпируемые узлы; непальпируемые 1-1,5 см, рекомендуют наблюдать. Узел, размер которого превышает 3,5-4см. необходимо пропунктировать в нескольких местах. Процедура не имеет серьёзных осложнений. Описаны лишь случаи гематом, прокола трахеи, а также испытываемые пациентом болевые ощущения. Большенство врачей при выполнении пункции щитовидной железы обходится без анестезии.

Морфологический материал, полученый при тонкоигольной аспирационной биопсии, принято делить на четыре категории: 1) доброкачественные изменения, 2) злокачественные изменения, 3) изменения, подозрительные на злокачественные, 4) недостаточный, для гистологического исследования материал.

Доброкачественные измениния вкючают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты и нормальную щитовидную железу.

По данным разных авторов, частота выявления добракачественных изменений в узловых образованиях щитовидной железы колеблется от 53 до 90%, составляя в среднем 70%. Больных с доброкачественными цитологическими изменениями щитовидной железы наблюдают или подвергают консервативной терапии.

Злокачественные изменения обнаруживаются в среднем у 4% (1-10%) больных. Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы- легко диагносцируется при биопсии. Другие раки ( медулярный. анапластический ), а так же лимфома и метастатическое поражение щитовидной железы, встречаются реже. Выявление при цитологическом исследовании узла щитовидной железы злокачественных изменений является показанием к хирургическому вмешательству.

В группу подозрительных или неопределенных изменений обычновключают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Выделение этой группы свидетельствует об ограниченных возможностях пункционной биопсии в диагностике некоторых новообразований щитовидной железы.

Как известно, фолликулярной аденомой опухоль фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и/или сосудов. Таким образом, на основании цитологического исследования нельзя различить фолликулярную аденому и фолликулярный рак щитовидновидной железы. Именно по этому их обьединяют в одну цитологическую категорию - фолликулярная опухоль.

Подозрительные или неопределённые изменения выявляют в среднем у 10% (5-23%) больных. В связи с высокой частотой встречаемости в этой группе рака щитовидной железы ( около 20% ) большинство специалистов рекомендуют их удаление.

К факторам, ограничивающим возможности тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, относят так же случаи получения недостаточного для цитологического исследования материала. Нерепрезентативные аспираты обнаруживают у 15-20% больных. Безусловно, качество морфологического материала зависит от опыта врача, выполняющего биопсию. Однако, как показано многими исследованиями, недостаточные аспираты чаще всего бывают при пункциях кистозно- измененных и хоршо кровоснабжаемых узлов.

Широкое внедрение в медицинскую практику таких метедов визуализации как УЗИ щитовидной железы, компьютерная и магнитно-резонансная томография шеи привело к довольно частому случайному выявлению непальпируемых узлов щитовиднолй железы, размер которых обычно не превышает 1,5см ( тиреоидные инсенденталомы ). Сегодня не существует единого мнения о ведении пациентов с такими узлами, однако имеются доказательства низкого риска злокачественности таких узлов.

На этой странице использованы материалы обзора Е.Н. Гриневой " Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика."

Узловой зоб ( многоузловой зоб ) и беременность

Узловой коллоидный зоб, диагноз которого подтвержден цитологическим исследованием, не является противопоказанием для планирования беременности, за исключением случаев, отягощенных компрессией трахеи ( при крупных узлах и загрудинном расположении зоба ).

Узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный пролифелирующий зоб, впервые выявленный во время беременности, не является показанием для прерывания беременности.

Для исключения новообразования, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия узла. Если узловое образование выявлено во второй половине беременности, то проведение биопсии, у наиболее эмоциональных пациенток, возможно отсрочить и провести сразу после родов.

Единственным показанием для оперативного лечения щитовидной железы, при выявлении у беременной узлового образования, является обнаружение рака. Оптимальный срок для оперативного вмешательства - вторая половина беременности.

Лечение узловых форм зоба у беременных проводится препаратами тироксина и физиологических доз йода, под контролем уровня ТТГ и Т4св.

Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы у пациентов, проживающих в эндемичных по йоду (недостаточность йода в пищевых продуктах и воде) районах.

Спорадический зоб - увеличение щитовидной железы у пациентов, проживающих в районах с достаточным количеством йода в окружающей среде.

Зоб Хошимото - зоб с признаками аутоиммунного тиреоидита.

К образованию узлов в железе может приводить длительный дефицит йода, селена,

стрессы, нервные перегрузки, вирусные и бактериальные инфекции, интоксикации, излучение. При формировании

зоба, как правило нарушается функция (работоспособность) щитовидной железы, что сказывается самым негативным

образом на самочувствии.

Рак щитовидной железы:

Раздел классификации заболеваний щитовидной железы посвящённых новообразованиям:

2. Тиреоидная неоплазия

2.1.доброкачественные опухоли щитовидной железы

2.1.1. аденома

2.1.2. тератома

2.2. злокачественные опухоли

2.2.1. папиллярная кацинома

2.2.2. фолликулярная карцинома

2.2.3. медулярная карцинома недифферинцируемая карцинома

2.2.5. другие злокачественные опухоли щитовидной железы (саркома, лимфома, эпидермоидная карцинома)

_______________________________________________________________________________________________________

Из монографии "Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы"

С.Б.Пинский, А.П.Калинин, В.А.Белобородов, И.М.Кругляков, В.В.Дворниченко

По данным В.Г.Мухи (1968), в отечественной литературе было описано около 400 подобных наблюдений. В.Д.Овчинников и Д.И.Соловьева (1974) за последующие 5 лет нашли сообщения еще о 152 и привели 53 собственных наблюдений срединных кист и свищей шеи. В последующие годы количество наблюдений значительно возросло. Н.Л.Куш и соавт. (1975) сообщили о 120, И.И.Кальченко и соавт. (1977) о 101, а Г.Н.Акжигитов и А.Н.Груздев (1981) о 48 наблюдавшихся ими больными с этой патологией. Г.Ф.Чиганенко (1983) наблюдал 494 больных со срединными кистами и свищами шеи. У 16 из них кисты (3) и свищи (13) были связаны с щитовидно-язычным протоком.

Известно, что срединные кисты шеи могут обнаруживаться в различные периоды жизни, иногда никак не проявляя себя. Частота их среди лиц мужского и женского пола примерно одинакова. Больные со срединными кистами шеи жалуются на наличие опухоли на передней поверхности шеи. Функциональных растройств обычно не отмечается и лишь в редких случаях при значительных размерах кисты наступает сдавливание окружающих органов и тканей.

Срединные кисты распологаются по средней линии шеи на любом уровне от слепого отверстия языка до яремной вырезки грудины, но чаще всего - между подъязычной костью и перешейком щитовидной железы.

Кисты обычно округлой формы от 2 до 10-15 см в диаметре, тугой эластической консистенции, безболезненные при пальпации. При глотании киста смещается, следуя за движением подъязычной кости. В ряде случаев при потягивании кисты книзу и кпереди пальпаторно определяется шнуроподобный тяж, идущий к подъязычной кости.

Описано более 150 наблюдений злокачественного перерождения срединных кист шеи (W.Kwan et A.Oscher. 1996). H.Hare описал мальчика 6 лет, у которого развился рак в кисте щитовидно-язычного протока. I.Keeling et A.Ochsner (1959) опубликовали случай перерождения срединной кисты шеи у девочки 9 лет. Киста у ребенка существовала с двухлетнего возраста. К моменту обследования у него уже определялись метастазы в лимфатических узлах шеи. Девочка умерла после третьей операции, предпринятой с целью удаления лимфатических узлов шеи. При аутопсии обнаружены метастазы рака в легкие и печень. V.Virno et al. (1993) привели случай рака, развившегося в стенке кисты щитовидно-подъязычного протока у больной 68 лет. О подобных наблюдениях сообщают D.Jagues et al. (1970), V.Li Volsi et al. (1974), I.Mobili et al. (1974), M.Nusslaum et al. (1981)

В большенстве случаев выявлен сосочковый рак, реже - фолликулярный. Сосочковый рак, возникающий в кисте щитовидно-язычного протока, идентичен таковому в ЩЖ (J.Rosai et al. 1992). По данным W.Kwan et al. (1996) среди более 150 наблюдений рака кисты щитовидно-язычного протока, описанных в мировой литературе, в 85% он был папиллярным, в 5% - плоскоклеточным.

Единственным радикальным методом лечения средииных кист шеи является хирургический. Одни хирурги предлагают ограничиваться только удалением кисты, другие рекомендуют полное удаление подъязычной кости. Большенство авторов, как и мы, распологающие более или менее значительным опытом в хирургии срединных кист и свещей шеи, считают методом выбора удаление кисты с обязательной резекцией подъязычной кости, ибо нерадикальность операции является основной причиной осложнений и рецедивов. При раке кисты и нормальной ЩЖ профилактическая тиреоидэктомия не оправдана (J.Rosai et al. 1992; V.Virno et al. 1993). M.Wexler (1996) считают, что при папиллярном и плоскоклеточном раке, развившемся из кисты щитовидно-язычного протока, не показаны как тиреоидэктомия, так и лучевая терапия.

_______________________________________________________________________________________________________

Об авторе

Стрелков В.В.

Комментарии отсутствуют Вы не можете оставлять комментарии. Чтобы добавить комментарий вам надо войти