Преконцепционная подготовка к беременности

М. В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины (женская консультация городской поликлиники № 5)

Чем выше к моменту зачатия уровень здоровья будущих папы и мамы, тем здоровее будет ребенок.

Е. О. Комаровский

Беременность — истинный подвиг: биологический, социальный, психологический и даже, исходя из реалий сегодняшнего дня, финансово-экономический. Дабы сей подвиг был достойно вознагражден успешным рождением здорового и желанного малыша, предстоит немало потрудиться не только эскулапам, но и самой будущей героине, а также ее супругу.

Как написано во многих медицинских учебниках, беременность и роды — «нормальный физиологический процесс». Но это верно, на наш взгляд, исключительно с философской или общебиологической точки зрения. Роды только венчают величайшее напряжение сил женщины — моральных, духовных, физических и прочих — на протяжении всей, без исключения, беременности, а также до наступления оной.

Термин «преконцепция» появился сравнительно недавно и означает «подготовка к беременности» (от англ. сonception — «оплодотворение яйцеклетки»). В последнее время все чаще в кабинете врача появляется молодая (иногда и не очень молодая) супружеская пара с просьбой дать рекомендации относительно зачатия будущего наследника. Имеется в виду не методика данного процесса, а возможное наличие у супругов различной патологии, препятствующей наступлению беременности или осложняющей ее течение. Это урогенитальные инфекции, гормональные нарушения, некоторые заболевания внутренних органов, генетические аномалии и др. Вполне рациональным является заблаговременное, возможно более полное устранение выявленных патогенных факторов: «Если в душе недовольство, определи фактор, нарушивший гармонию, и устрани его» (Б. Акунин «Алмазная колесница»).

«Praestat cautela quam medela» («Предостеречь лучше, чем исправлять», лат.). Поэтому, планируя появление на свет здорового ребенка, женщине стоит подумать и о своем здоровье. Родителям желательно и здорового ребенка нужно, при возможности, пройти обследование до беременности. При беременности и родах женский организм испытывает значительные нагрузки на все жизненно важные органы. С удвоенной энергией работают сердце, почки, печень, испытывают большое напряжение нервная, иммунная, эндокринная системы. Поэтому посетить врача-гинеколога и пройти необходимое лабораторное обследование в идеальном случае нужно за 2–3 месяца до наступления беременности. При этом большое значение могут иметь данные о перенесенных инфекциях и результаты исследований на болезни, заведомо создающие проблемы для будущего ребенка. Осознанно планируемая беременность подразумевает не менее разумный подход к процессу подготовки к данному ответственному этапу в жизни. Объем необходимого лабораторного и инструментального обследования определяется на предварительной консультации у врача акушера-гинеколога и зависит от состояния здоровья будущей мамы. Результаты обследования необходимо обсудить с вашим акушером-гинекологом и при необходимости осуществить лечебные или профилактические мероприятия.

Учитывая, что наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует у женщин с нарушениями гормонального и иммунного статуса, при наличии хронических соматических и гинекологических заболеваний, подготовка к беременности должна включать:

  1. выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит, дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т. д.);
  2. во многих случаях рекомендуется консультация медицинского генетика, особенно желательна она в следующих случаях: возраст будущей мамы свыше 30 лет, будущего отца — более 40 лет, наличие в анамнезе рождения ребенка с врожденными пороками развития, самопроизвольных абортов, особенно в ранних сроках беременности, любые пороки развития у одного из супругов, наличие в семьях каких-либо наследственных заболеваний, родственные отношения между супругами;
  3. выявление и лечение гинекологических заболеваний;
  4. выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты);
  5. вирусолого-серологическое обследование для выявления TORCH-инфекций.

Приводим примерный перечень анализов. которые целесообразно сдать на этапе подготовки к беременности:

  • диагностика инфекций (методом ПЦР-ДНК) — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, вирус простого герпеса, папилломавирусы человека, гарднереллы, цитомегаловирус, кандидоз (молочница), стрептококки группы В, золотистый стафилококк (staph. aureus). энтерококки, кишечная палочка;
  • определение антител к вирусам, бактериям, простейшим в крови (методом ИФА): IgG и IgM к простому герпесу, цитомегаловирусу, токсоплазмам, к краснухе и хламидиям. При исследовании наличия антител к вирусным инфекциям весьма желательно определение так называемой авидности (уровня низкоавидных антител) — количественного показателя, отражающего степень выраженности иммунитета;
  • бактериологический посев — состояние нормальной микрофлоры влагалища и наличие условнопатогенной флоры;
  • гормональное обследование: гормоны репродуктивной системы исследуются в обязательном порядке тем, у кого имеются проблемы с зачатием; если же беременностей или попыток забеременеть не было, можно эти анализы отложить. Перечень анализов: лютеотропный гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол. Также полезно определение 17-кетостероидов (17-КС) в моче;
  • определение функции щитовидной железы (необходимо провериться тем, у кого с ней проблемы, остальным — по желанию). Перечень анализов: ТТГ (тиреотропный гормон), трийодтиронин (Т 3 ) — общий, трийодтиронин (Т 3 ) — свободный, тироксин (Т 4 ) — общий, тироксин (Т 4 ) — свободный, ТГ (тиреоглобулин), ТСГ (тироксин-связывающий белок), антитела к рецепторам ТТГ;
  • клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумины, глобулины, белковые фракции, А/Г коэффициент, билирубин и его фракции, печеночные трансаминазы (АСТ и АЛТ), альфа-амилаза, мочевина, креатинин, мочевая кислота; остальные исследования — по особым показаниям;
  • иммунологическое обследование — полная иммунограмма (субпопуляции лимфоцитов + показатели гуморального иммунитета (уровни антител в крови) + показатели антимикробного иммунитета;
  • выявление аутоантител — при невынашивании беременности и бесплодии (если в анамнезе были выкидыши или проблемы с зачатием; если же беременностей не было — не обязательно): антитела к микросомальной фракции тироцитов (МАГ-АТ), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину), ТПО-антитела, антитела к рецепторам ТТГ, антифосфолипидные антитела;
  • гемостазиограмма: основные показатели свертывания крови (коагулограмма), включая волчаночный антикоагулянт (ВА);
  • обследование при иммуноконфликтной беременности по группе крови и резус-фактору — на титр антител.

Мужчине весьма целесообразно произвести общий анализ эякулята (спермограмма), а также определить группу крови и резус-фактор.

Общеизвестно, что организм взрослого человека отнюдь не стерилен. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, возбудители острых, хронических и латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию, если иммунная система беременной женщины и плацента окажутся несостоятельными. Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоуреаплазмоз, кандидоз), листериоз, бруцеллез, стафилококки, стрептококки и другие бактерии, а также агенты группы TORCH. В группу TORCH на 27 Международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину: токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпетическую инфекцию. В подгруппу «другие» объединены врожденный сифилис, ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В 19.

Обследование супружеской пары закончено, выявленная патология успешно устранена. В чем же должна заключаться «медикаментозная» подготовка к беременности? По мнению А. Н. Стрижакова и П. В. Буданова, рациональная витаминотерапия является основой оптимизации преконцепционной подготовки и ведения беременных. Высокая частота поливитаминной недостаточности у женщин, повышение потребности в витаминах во время беременности требуют назначения препаратов с витаминами не только во время, но и в период подготовки к беременности. Использование сбалансированного комплекса поливитаминов накануне, во время беременности, а также в период лактации приводит к снижению частоты осложнений беременности и уровня перинатальной заболеваемости.

Рождение здорового ребенка в современных условиях нашей жизни стало определенной проблемой: у 80–85 % новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Среди проблем, вызывающих тревогу педиатров, — замедление физического, нервнопсихического и репродуктивного развития детей. Например, за последние 10 лет в России зарегистрировано в 4 раза больше низкорослых детей и в 2 раза больше детей-инвалидов. Многие врожденные аномалии развития новорожденных являются следствием неправильного питания будущей матери, дефицита тех или иных питательных веществ. Вызывают тревогу данные о распространенности дефицита витаминов в различных регионах, в том числе у беременных и кормящих женщин, а также новорожденных и грудных детей.

Дефицит витаминов перед наступлением беременности и во время гестации, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.

Нехватка витаминов В 6. В 12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша. Однако каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери, полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в витамине Д и фолиевой кислоте невозможно. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (серьезный порок развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.

По данным многоцентровых исследований, у 80 % исследуемых женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания фолиевой кислоты находился на субоптимальном уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в первом триместре беременности является причиной возникновения дефектов нервной трубки.

Основываясь на этих данных, во многих странах с целью профилактики риска возникновения пороков развития нервной трубки в преконцепционный период назначают фолиевую кислоту в дозировке 0,4 мг / день. При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку рекомендуется увеличивать до 4 мг / день.

Наиболее эффективным методом коррекции витаминной обеспеченности человека является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического назначения. При этом целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов, так как обычно преобладают полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.

В настоящее время известно довольно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, специально предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с рекомендуемыми нормами потребления. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза (как правило, 1 драже или таблетка) содержит 100 % или даже несколько более от рекомендуемого суточного потребления витаминов.

Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В комбинированных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, близких к физиологической потребности организма. В этих дозах витамины не являются лекарством, а обеспечивают полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно, без перерывов. Более того, их надо начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка.

В последнее время появилось очень много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать поливитаминным комплексам, содержащим именно эти минеральные вещества.

Однако прием витаминов в дозах, существенно превышающих физиологическую потребность, может привести к нежелательным побочным эффектам, а иногда и к тяжелой интоксикации. Подобные патологические состояния называют гипервитаминозами. Особенно опасно применение высоких доз витаминов D и А, что объясняется их высокой биологической активностью, относительно малой физиологической потребностью в них, быстрым всасыванием, отсутствием эффективных путей выведения из организма.

Таким образом, проведение преи постнатальной профилактики дефицита витаминов повышает неспецифическую резистентность организма матери, снижает частоту осложнений беременности и улучшает показатели здоровья новорожденного. Результаты рандомизированного исследования показывают, что как минимум 75 % случаев врожденных пороков развития центральной нервной системы могли быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка и на ранних сроках беременности принимали фолиевую кислоту в дозе 800 мкг / сут.

Существуют вполне рациональные рекомендации в сроки не менее чем за 80 дней до планируемой беременности: исключение стрессов, строгое соблюдение «усиленного здорового образа жизни», нормализация режима дня, правильное питание — растительных продуктов и свежеотжатых соков должно быть не менее половины суточного рациона. Также необходим полный отказ от курения и любых количеств алкоголя, приема лекарственных препаратов, рентгеновских исследований (даже флюорографии), прививок, посещения парной бани и сауны.

Скрупулезное и правильное выполнение рекомендаций для преконцепционной подготовки всемерно способствует своевременному наступлению беременности, ее благополучному течению и успешному родоразрешению. Воистину: «Mores cuique sui fingit fortunam» («Судьба наша зависит от наших нравов», лат.).