Спайки: можно ли избежать бесплодия?

Спайки — это своего рода «веревочки» из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств и тянутся от органа к органу. Если спайки расположены в полости малого таза или в брюшной полости, они могут препятствовать зачатию, поэтому очень важно вовремя обнаружить и устранить их.

Что такое спайки?

Органы брюшной полости и малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пу­зырь, прямая кишка) снаружи покрыты тонкой блестящей обо­лочкой — брюшиной. Гладкость брюшины в сочетании с неболь­шим количеством жидкости в брюшной полости обеспечивает хорошую смещаемость петель кишечника, матки, маточных труб. Поэтому в норме работа кишечника не мешает захвату яйцеклетки маточной трубой(маточная труба — тонкая полая трубка, отходящая от матки, соединяющая полость матки с брюшной полостью. После того как яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, она по маточной трубе попадает в полость матки), а рост матки во время беремен­ности не препятствует нормаль­ной работе кишечника и мочево­го пузыря.

Воспаление брюшины — пе­ритонит — очень опасное забо­левание. И оно тем опаснее, чем большее пространство в брюш­ной полости или в малом тазу захватывает. Но в организме су­ществует механизм, ограничива­ющий распространение перито­нита, — образование спаек.

При развитии воспалитель­ного процесса в малом тазу тка­ни в очаге воспаления становят­ся отечными, а поверхность брюшины покрывается клейким налетом, содержащим фибрин (белок, составляющий основу кровяного сгустка). Пленка фибрина на поверхности брю­шины в очаге воспаления склеи­вает соседние поверхности друг с другом, в результате чего воз­никает механическое препят­ствие для распространения вос­палительного процесса. После окончания острого воспалитель­ного процесса в местах склеива­ния внутренних органов могут образовываться сращения в ви­де прозрачно-белесых пленок. Эти сращения и называются спайками. Функция спаек — за­щита организма от распростра­нения гнойно-воспалительного процесса по брюшной полости.

Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда при­водит к образованию спаек. Ес­ли лечение начато вовремя и проведено правильно, вероят­ность образования спаек умень­шается. Спайки образуются тог­да, когда острый процесс пере­ходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени ор­ганов. Нарушение подвижности петель кишечника может приво­дить к кишечной непроходимос­ти. Спайки, затрагивающие ма­точные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклет­ки в маточную трубу, передви­жение сперматозоидов по ма­точной трубе, встречу спермато­зоидов и яйцеклетки, продвиже­ние зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.

Причины образования спаек

Главными причинами обра­зования спаек в органах малого таза являются:

воспалительные заболевания;

хирургические операции;

эндометриоз — заболевание, при котором внутренняя обо­лочка матки разрастается в не­характерных для этого местах;

кровь в брюшной полости.

Спайки, образовавшие­ся в результате воспаления

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникаю­щий при воспалении соседних органов (аппендиците — воспа­лении червеобразного отрост­ка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые ор­ганы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых ор­ганов.

Наиболее незащищенной в этом отношении является ма­точная труба — один из самых нежных и тонко устроенных гладкомышечных органов. Она играет ключевую роль в обеспе­чении зачатия и поддержке бе­ременности в ее начале.

Сперматозоиды, попадаю­щие во влагалище, фильтруют­ся сквозь слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика — движения маточной трубы — помогает сперматозоидам попасть в на­ружную треть (ампулу) маточ­ной трубы, где происходит про­цесс зачатия. Во время овуля­ции — выхода яйцеклетки из яичника — маточная труба «за­сасывает» зрелую яйцеклетку. Если на момент попадания яй­цеклетки в маточную трубу там находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение, и об­разовавшийся зародыш в тече­ние нескольких дней движется к полости матки, где произойдет его погружение в слизистую оболочку матки (имплантация). Доставка зародыша в полость матки обеспечивается движе­ниями маточной трубы и активной работой микроресничек ма­точной трубы.

Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспортировку половых кле­ток и зародыша, но и создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5–6 дней внутриутроб­ного развития. Изменение сос­тава жидкости, которая выраба­тывается в маточной трубе, мо­жет погубить зародыш. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть там почти нет механизмов, обеспе­чивающих отторжение чуже­родных веществ, ведь зародыш наполовину чужероден, маточ­ная труба не отторгает его, а из­быточная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот по­чему маточные трубы так легко становятся жертвой так называ­емой восходящей инфекции (по­падающей из влагалища и по­лости матки). Хирургические и диагностические вмешатель­ства в полости матки (аборты, диагностические выскаблива­ния, гистероскопия(введение в матку специального оптического прибора, который позволяет осмотреть матку изнутри), гистеросальпингография (введение в матку рентген-контрастного вещества с проведением серии рентгеновских снимков)) облегчают попадание инфекции в маточ­ные трубы.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мы­шечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вов­лекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение запоздало или недос­таточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необрати­мые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечно­го слоя. Реснички исчезают, а на месте гладко мышечных во­локон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединитель­нотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает спо­собность продвигать оплодот­воренную яйцеклетку. При та­ких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а на­личие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления бере­менности даже в трубе с противоположной стороны или с по­мощью оплодотворения в про­бирке. В таких случаях для уве­личения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть про­ведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспа­ления может произойти склеи­вание и сращение стенок ма­точной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яй­цеклетки и также является по­казанием для разделения спаек или удаления трубы.

Послеоперационные спайки

При хирургических вмеша­тельствах спайки образуются вследствие:

гипоксии или ишемии тканей — недостаточного снабжения тканей кровью и кислородом;

высушивания тканей во время операции;

грубых манипуляций с тканью;

присутствия инородных тел;

присутствия крови;

разделения бывших ранее спаек.

К инородным телам, вызы­вающим образование спаек, часто относятся частицы таль­ка с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный матери­ал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную по­лость через маточные трубы может попадать небольшое ко­личество менструальной кро­ви, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эн­дометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной систе­мы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Диагностика

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у па­циенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические опе­рации на органах малого таза и брюшной полости, и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины па­циенток с наличием более двух факторов риска развития спаеч­ного процесса в анамнезе спай­ки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают неболь­шие отверстия, через которые вводят оптический прибор, поз­воляющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить нали­чие спаечного процесса в брюш­ной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточ­ных труб по данным гистеросальпингографии и ультразвуковое ис­следование с большой степенью достоверности указывает на на­личие спаечного процесса, одна­ко проходимость маточных труб не позволяет исключить нали­чия спаек, серьезно препятству­ющих наступлению беременнос­ти. Обычное ультразвуковое ис­следование не позволяет досто­верно обнаружить наличие спа­ек малого таза. Очень перспек­тивным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томог­рафия, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отра­жающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагности­ки спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить на­личие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и про­вести лечение.

Различают три стадии спаеч­ного процесса по данным лапа­роскопии:

I стадия: спайки располага­ются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцек­летки;

II стадия: спайки располага­ются между маточной трубой и яичником либо между этими ор­ганами и другими структурами и могут мешать захвату яйцек­летки;

III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцек­летки.

Лечение

Главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью спе­циальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек. Методы разделения спаек вклю­чают в себя лазеротерапию (рассечение спаек при помощи лазера), аквадиссекцию (рассе­чение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением) и электрохирургию (рассечение спаек с помощью электроножа).

Для профилактики образо­вания новых послеоперацион­ных спаек во время лапароско­пии могут использоваться следу­ющие методы:

введение в пространства меж­ду анатомическими структурами различных барьерных жидкос­тей (декстрана, повидина, мине­ральных масел и пр.);

окутывание маточных труб и яичников специальными поли­мерными рассасывающимися пленками.

Кроме того, после проведе­ния лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

Если лечение не помогает

К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно ос­вободить внутренние половые органы от спаек, но нель­зя восстановить структуру и функцию маточных труб. По­этому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным мето­дам лечения бесплодия. К ним относятся различные раз­новидности оплодотворения в пробирке, в том числе экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Для повышения эффективности ЭКО принимают во внимание следующее:

1. Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопле­ние жидкости в маточной трубе) резко снижает эффек­тивность метода ЭКО. Сактосальпинксы удаляют с по­мощью лапароскопии.

2. Перед процедурой ЭКО желательно пройти специ­альное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.

Профилактика

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хо­рошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хи­рургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с по­мощью проведения так называе­мой адъювантной (вспомога­тельной) терапии. Данная тера­пия должна начинаться как можно раньше после проведен­ной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной ре­акции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибри­на.

Адъювантная терапия вклю­чает в себя применение следую­щих препаратов:

1. Фибринолитические агенты — вещества, растворя­ющие фибрин, вокруг которого образуются спайки: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, гиалуронидаза, хемотрипсин, трипсин, тканевые активаторы плазминогена.

2. Антикоагулянты — пре­параты, препятствующие свер­тыванию крови: препараты гепарина, оксалаты, цитраты.

3. Антибиотики: тетрациклины, цефаорспрпиеы, сульфаниламиды.

4. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нес­тероидные противовоспалитель­ные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Автор: Игорь Гузов, врач акушер-гинеколог, канд. мед. наук