МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

С целью обеспечения оптимальных условий для внутриутробного развития плода разработан комплекс профилактических и лечебных мер, объединенных общим названием — антенатальная (дородовая) охрана плода. Основные мероприятия, направленные на охрану плода, проводятся в женских консультациях. Однако даже при условии хорошей организации работы женских консультаций главная роль в осуществлении антенатальной охраны плода принадлежит самой женщине, готовящейся стать матерью.

Опыт работы врачей показал, что благоприятное течение беременности и родов определяется степенью аккуратности, с которой будущая мать выполняет все медицинские предписания в соблюдении режима.

У женщин, не наблюдавшихся в женской консультации во время беременности, смертность родившихся детей была в 5 раз выше, чем у женщин, регулярно посещавших врача.

Одной из причин отказа беременных от посещений женской консультации является стремление скрыть тяжелое заболевание, при котором беременность противопоказана, а бесконтрольное сохранение ее может закончиться смертью самой женщины.

Вот почему при появлении первых признаков беременности женщине необходимо обратиться к врачу, чтобы пройти медицинское обследование и выявить очевидную или скрытую патологию.

При раннем обращении в женскую консультацию врач разделяет беременных на тех, кому угрожает серьезная опасность (повышенный риск), и тех, кто находится в меньшей опасности (малый риск). В случае выявления противопоказаний к сохранению беременности женщина всегда может прервать ее путем искусственного аборта. Обращение беременной в консультацию до 12 нед имеет большое значение как для сохранения здоровья самой женщины, так и ее будущего ребенка.

В настоящее время хорошо изучены процессы перехода через плаценту многих химических, медикаментозных средств, некоторых бактерий и вирусов. Особенно опасно воздействие вредных веществ, когда плод переживает критические периоды своей внутриутробной жизни. Эти периоды приходятся на 7—14-й день жизни эмбриона (период имплантации), затем на 3 — 12-ю неделю беременности, когда происходит закладка тканей и органов плода, которые еще не могут функционировать самостоятельно. Третьим уязвимым периодом можно считать сроки беременности 18—20 и 22—24 нед. в этот интервал у плода формируются функции органов, свойственные новорожденному.

Тесная взаимосвязь плода с организмом матери проявляется в том влиянии, которое оказывает здоровье матери на внутриутробный плод. Некоторые болезни матери, неполноценное питание, курение, несоблюдение режима труда и отдыха, профессиональные вредности и прочие причины, которые иногда даже трудно заметить и выявить,—все это может оказать губительное действие на зародыш. Вредные факторы, действующие на плод в первые 2 нед его существования, чаще вызывают гибель плода, т. е. оказывают эмбриотоксический эффект. В период формирования органов плода в результате неблагоприятных факторов в первую очередь поражаются те органы и системы, которые в это время находятся в процессе развития. Поскольку фазы развития различных органов и систем не совпадают друг с другом по времени, повреждающий фактор в зависимости от времени своего действия вызывает уродство тех или иных органов и систем.

После 12 нед беременности у плода снижается чувствительность к повреждающим факторам, что обусловлено появлением и развитием приспособительных механизмов, однако в силу их незрелости у него могут возникнуть некоторые заболевания, симптомы которых имеют общие черты с заболеваниями взрослого организма.

Так, голодание и неполноценное питание беременной неблагоприятно сказывается на развитии плода, который особенно чувствителен к недостатку в организме матери белков, витаминов, различных микроэлементов. В таких случаях замедляется рост плода, наблюдаются нарушения в развитии глаз и ушей, отстает формирование сердечно-сосудистой системы, головного мозга. Особенно страдает зародыш при неполноценном питании женщины в первую половину беременности.

Особенно губительно действует на плод ионизирующая радиация. Непосредственным поводом для такого вывода послужил анализ исходов беременности у женщин, подвергшихся лучевому воздействию атомных бомб в городах Хиросима и Нагасаки. У всех беременных, находившихся в радиусе 1 км от эпицентра взрыва, произошли преждевременные роды или самопроизвольные выкидыши. У других беременных, находившихся дальше от места взрыва, родившиеся дети страдали микроцефалией (маленькая головка) или задержкой роста. Принимая во внимание, что эмбрион человека наиболее чувствителен к лучевому воздействию в течение первых 2—7 нед внутриутробного развития, от рентгенологического обследования в эти сроки необходимо полностью воздержаться.

Известно, что тяжелые и длительные заболевания у женщин отражаются на дальнейшем развитии их потомства. Многочисленные наблюдения показывают, что при серьезных заболеваниях и осложнениях во время беременности в первую очередь нарушаются условия питания и газообмена плода. Нередко у плода возникают расстройства функций тех органов и систем, которые поражены у матери. Так, врожденные пороки сердца наблюдаются чаще у новорожденных, матери которых больны пороком сердца. В настоящее время пороки сердца встречаются у 2—5 % беременных. Успехи кардиальной хирургии привели к увеличению числа беременных, перенесших операцию на сердце при пороках, при которых ранее беременность считалась противопоказанной. Частыми осложнениями беременности при пороках сердца являются недонашивание беременности и рождение детей с недостаточной массой тела.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний, оказывающих неблагоприятное влияние на развитие плода, большое место занимает гипертоническая болезнь. Колебания артериального давления вызывают нарушения кровотока в детском месте, что приводит к преждевременному его старению. При этом плод не обеспечивается в достаточном объеме питательными веществами и кислородом, вследствие чего нередко погибает внутриутробно. На фоне гипертонической болезни или других заболеваний матери часто развиваются поздние токсикозы беременных, которые до настоящего времени являются одним из наиболее грозных осложнений, встречаясь у 8—10 % беременных. Поздний токсикоз проявляется одним или несколькими симптомами, к которым относятся появление отеков на теле, повышение артериального давления и выделение белка с мочой. В развитии позднего токсикоза значительная роль принадлежит сосудистым спазмам, что приводит к кислородному голоданию органов матери, вследствие чего у плода тоже возникает хроническое кислородное голодание. При среднетяжелых формах токсикозов 40 из 1000 детей погибают, а при тяжелых формах смертность возрастает до 100; в 20 % случаев дети рождаются недоношенными.

Нарушения развития плода и новорожденного часто наблюдаются при эндокринных заболеваниях матери, особенно сахарном диабете, болезнях щитовидной железы.

До тех пор пока у плода не сформирована плацента как железа, секретирующая гормоны, его железы внутренней секреции находятся под влиянием аналогичных желез матери. Так, в первые недели беременности щитовидная железа плода формируется под влиянием гормонов щитовидной железы матери. Когда плацента начинает вырабатывать гормоны, плод уже становится независимым. В связи с этим очень важно для беременных с различными гормональными нарушениями обращение к врачу в ранние сроки беременности для лечения пораженного органа.

Помимо перечисленных заболеваний, частой причиной повреждения внутриутробного плода и новорожденного являются инфекционные заболевания матери. Инфекция на сравнительно раннем этапе беременности иногда приводит к уродству, несовместимому с жизнью. Возбудители инфекции проникают к плоду наиболее часто через плаценту и поражают его, а затем, выделяясь через почки плода в мочу, оказываются в околоплодных водах. В результате заглатывания плодом инфицированных вод, контакта их со слизистой оболочкой у плода развивается ряд новых инфекционных патологических процессов, таких как конъюнктивит, бронхопневмония, отит, поражения кишечника и др. Через плаценту проникают вирусы краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, кори, вирусного гепатита, из бактерий — стрептококки, стафилококки, гонококки, палочки брюшного тифа, столбняка, сифилиса, возвратного тифа.

Частота инфекционных заболеваний матери не находится в прямой связи с частотой поражения плода. Например, при таком частом заболевании, как грипп, плод внутриутробно поражается редко. В то же время при краснухе, встречающейся сравнительно редко в виде эпидемических вспышек, нарушения развития плода в ранние сроки беременности наблюдаются в 60—70 % случаев.

Гнойно-воспалительная инфекция у беременной обычно устанавливается в процессе ее обследования в женской консультации, когда выявляются очаги инфекции в миндалинах, кариозных зубах, мочевыводящих путях. Наряду с санацией этих очагов иногда при явлениях общего инфекционного заболевания встает вопрос о лечении антибиотиками, которые должны подбираться с учетом их воздействия на плод.

Большая роль в патологии плода и новорожденного принадлежит иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови.

Благодаря преимуществам советской системы охраны материнства и детства в работу женских консультаций вошло обязательное определение у всех беременных резус-принадлежности крови. Выявление женщин с резус-отрицательной кровью позволяет выделить их в особую группу. Рекомендовано во время беременности ежемесячное исследование крови на резус-антитела, особенно на 24, 32 и 36-й неделях. При этом имеет значение также исследование резус-принадлежности отца будущего ребенка.

Весьма эффективной профилактической мерой является применение специального препарата — иммуноглобулина антирезус — Rho (D) человека, который вводится женщинам с резус-отрицательной кровью в течение первых 48 ч после родов или искусственного аборта и блокирует образование антител в организме матери при последующей беременности.

В последнее время среди причин, приводящих к заболеваниям плода, много внимания уделяется нарушениям половых клеток родителей. Ребенок наследует от родителей не только черты внешнего сходства, но и факторы, определяющие состояние его здоровья.

Выше мы упоминали о том, что при слиянии женских и мужских половых клеток оплодотворенная яйцеклетка снова получает полный набор хромосом —23 пары, из которых половина материнского и половина отцовского происхождения.

Однако при некоторых неблагоприятных факторах, связанных либо с внешней средой, либо с пожилым возрастом родителей, воздействием облучения, заболеваниями и др. наблюдается нарушение в расхождении какой-либо пары хромосом. В таких случаях оплодотворенная яйцеклетка содержит избыток или недостаток хромосомного комплекта, и тогда в клетках развивающегося зародыша содержится 45 или 47 хромосом. Болезни, при которых наблюдается нарушение хромосомного комплекта, называются хромосомными болезнями человека. Обычно пораженный зародыш самостоятельно абортируется или рождается ребенок с физическими и умственными дефектами развития.

Чаще такие дети встречаются в потомстве пожилых родителей, так как У них чаще, чем у молодых, наблюдается неполноценность в хромосомном комплекте ввиду старения половых клеток.

Результаты работы медико-генетических центров ряда стран позволили установить, что частота пороков развития плода при возрасте матери от 35 до 39 лет наблюдается у одной из 60 супружеских пар, а при возрасте от 40 до 44 лет — у одной из 40 пар.

Мы считаем, что оптимальным возрастом для рождения ребенка является возраст матери от 20 до 25 лет.

При повреждении у родителей переносчика наследственной информации — гена развиваются генные, или наследственные, болезни. Каждая хромосома объединяет тысячи генов. Функция генов заключается в том, что они задают программу для синтеза ферментов при биологической постройке будущего организма.

Ряд физических и химических факторов внешней среды при действии на половые клетки родителей вызывает необратимые изменения в генах. Наиболее сильным повреждающим действием обладают радиоактивные изотопы, рентгеновские, космические и гамма-лучи. Поврежденный ген, переданный при оплодотворении яйцеклетки, перестает ведать по-настоящему теми или иными процессами, например обменом веществ в организме, и тогда обмен веществ нарушается, что приводит к аномалиям в развитии органов зрения, слуха, различным нарушениям нервной системы у плода.

Для большинства наследственных заболеваний типичен семейный характер распространения, т. е. повторение того же заболевания среди родственников на протяжении ряда поколений.

При браках, заключенных между отдаленными родственниками, или среди населения, живущего в изолированной местности, где миграция людей незначительная, вероятность рождения детей с пороками развития значительно повышается.

В настоящее время некоторые наследственные болезни, если они обнаруживаются своевременно (особенно в первые дни и недели жизни), успешно лечатся. Так, наследственные дефекты костей, мышц, сердца, легких, почек устраняются хирургами. Наследственные болезни, связанные с нарушением обмена веществ, лечат педиатры, терапевты, диетологи.

При обнаружении наследственной патологии членам семьи рекомендуется пройти специальное обследование в медико-генетических консультациях для выявления ранних симптомов болезни или предрасположенности к ней. Это позволяет начать своевременное лечение и провести профилактику наследственных болезней. Чтобы выявить отклонения в здоровье, вредные профессиональные и другие неблагоприятные факторы, женщина должна в течение всей беременности регулярно приходить в дни, назначенные врачом, и пройти рекомендованное ей обследование. В первые 20 нед беременности женщина может посещать врача не реже 1 раза в месяц, с 20 до 32 нед—1 раз в 2 нед. После получения дородового отпуска беременная ни в коем случае не должна уходить из-под наблюдения врача. Она обязана являться на прием не реже 1 раза в 10 дней, поскольку в эти сроки наиболее часто возникают осложнения беременности в виде поздних токсикозов.

Каждая женщина в течение беременности проходит определенный объем обследований. Так, при первой явке беременной к акушеру-гинекологу она обязательно должна сдать анализы мочи, крови, проверить группу крови и определить ее резус-принадлежность, а также реакцию крови на сифилис. Необходимо пройти осмотр у терапевта, зубного врача, отоларинголога, окулиста. Этот круг обследований дает возможность выявить у беременной имеющиеся или скрытые заболевания и своевременно приступить к их лечению. При выявлении хронических или острых заболеваний у беременной врач-терапевт берет такую женщину на специальный учет и во время беременности наблюдает ее чаще, чем здоровых женщин, назначая те или иные необходимые медицинские средства. Во время беременности особенно внимательно устанавливается наблюдение за анализами крови и мочи.

Пристальное внимание к анализу крови вызвано тем, что во время беременности у женщин часто развивается анемия (малокровие). Частота анемий довольно высока и колеблется в пределах 15—30 %. Анемия при беременности связана с тем, что часть железа матери расходуется на построение органов кроветворения плода. Особенно потребность плода в железе возрастает в 16—20 нед, когда активно строится его костномозговое кроветворение. В эти сроки беременной необходимо повторить анализы крови и при снижении гемоглобина ниже 110 г / л (66 %) начать лечение антианемическими средствами, а также усилить питание продуктами, содержащими железо (см. раздел Питание).

Анализ мочи проверяется у беременной при каждой очередной явке. Как было сказано выше, почки при беременности испытывают большую нагрузку, особенно в последние 2 мес перед родами, поэтому систематические анализы мочи помогают выявить ранние нарушения их функции.

При каждом посещении врач осматривает беременную: измеряет у нее артериальное давление на обеих руках, определяет массу тела, высоту стояния дна матки, окружность живота, положение плода в матке, выслушивает его сердцебиение.

Весьма важно следить за изменением высоты дна матки, так как этот показатель очень хорошо отражает благополучие развития плода, указывает на соответствие его внутриутробного возраста календарным срокам беременности.

С этой точки зрения для беременной также важна ранняя явка в женскую консультацию, т. е. в первые 3 мес беременности. Именно в эти сроки можно наиболее точно установить срок беременности и в дальнейшем более правильно осуществлять контроль за ростом и массой тела плода. При позднем обращении в женскую консультацию возрастает риск того, что поздно определяется отставание физического развития плода от истинных сроков беременности. Тогда при доношенной беременности рождается ребенок с массой тела менее 3000 г и даже менее 2500 г. Такой плод с признаками гипотрофии (малоупитанный) плохо переносит роды и нуждается в особом уходе после родов.

Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных методов обследования беременной. На сегодняшний день в практику здравоохранения внедрены надежные диагностические методы исследования с использованием современной аппаратуры. Не нужно бояться ни одного метода исследования, предлагаемого беременной, так как все они безвредны как для здоровья матери, так и для здоровья плода. В течение последних 10—15 лет во всем мире широко используется ультразвуковое исследование плода. Этот метод позволяет получить изображение плода на специальном экране. Врач может определить размеры головки и туловища плода, длину его рук и ног, выявить аномалии развития, двойню, тройню и т. д. Легко определяются расположение плаценты в матке, обвитие пуповины, различные опухоли в матке и пороки ее развития. Распознавание беременности возможно уже на 3—4-й неделе ее.

Для дополнительной оценки внутриутробного состояния плода применяются гормональные методы исследования. По определению уровня гормонов в моче или крови беременной можно судить о жизнедеятельности внутриутробного плода.

Особое место в системе обследования беременной занимают методы наблюдения за сердечной деятельностью плода. С этой целью применяется электрокардиография. Запись электрокардиограммы плода осуществляется в амбулаторных условиях наложением специальных электродов на переднюю стенку живота беременной. При этом беременная сама выслушивает ритм сердцебиения плода, который передается на аппарат. Достоверную информацию о состоянии сердечной деятельности плода можно получить после 34 нед беременности. Электрокардиограмма плода помогает своевременно выявить признаки его внутриутробного страдания, когда возникает хроническое кислородное голодание при снижении функции плаценты или при обвитии пуповины, тяжелых заболеваний матери и др.

Надежной и простой характеристикой благополучия плода является его двигательная активность. В результате многочисленных исследований установлено, что снижение частоты шевелений внутриутробного плода можно рассматривать как угрозу его жизни. Отдельные движения плод начинает совершать на 7—8-й неделе своего развития, однако женщина их еще не ощущает. Движения плода становятся координированными к 16-й неделе, поэтому первое шевеление плода женщина ощущает между 16-й и 20-й неделей беременности. По данным различных ученых, плод на 20-й неделе совершает около 200 движений в сутки, на 32-й неделе наблюдается наибольшее число движений (около 600), затем постепенно число их снижается.

С внедрением в медицину современной диагностической аппаратуры открыто много нового и интересного в жизни внутриутробного плода, недоступной ранее для исследования. Установлено, что плод имеет собственный ритм активности длительностью до 40 мин и ритм сна до 20 мин. Они между собой чередуются.

У здорового плода двигательная активность повышается в вечерние часы, особенно между 21-м и 1-м ч. Плод реагирует на звуковые сигналы и на световой раздражитель. Внезапные звуковые сигналы и освещение брюшной стенки матери яркой лампой вызывают усиление движений плода и изменение ритма его сердцебиения. На сегодняшний день существует много доказательств того, что ребенок слышит голос матери, ее сердцебиение, урчание кишечника и все это действует на него успокаивающе.

Внимательное отношение матери к жизни своего внутриутробного малыша поможет своевременно выявить имеющиеся нарушения в его развитии.

Мы уже говорили, что в сроки 28—32 нед плод совершает наибольшее число движений. Это обусловлено тем, что объем матки и вод для него в это время велик и плод легко перемещается. Начиная с 35-й недели плод устанавливается в матке в продольном положении, головкой вниз. Однако у 3 % беременных сохраняется тазовое предлежание плода, когда ко входу в таз матери обращен тазовый конец плода, а головка находится в дне матки. В этом случае врач может предложить специальные упражнения для исправления положения плода. Однако, если плод сохранит тазовое предлежание или положение его в матке будет поперечное либо косое, необходима госпитализация беременной в родильный дом за 2—3 нед до родов. От предложенной врачом госпитализации беременная не должна отказываться, поскольку от ее своевременности зависит исход родов. Так, при запоздалой госпитализации беременных с нефропатией, когда у женщины повышается артериальное давление, появляются отеки на теле и белок в моче, потеря детей при родах возрастает в 8 раз по сравнению с группой беременных, которые госпитализировались вовремя.

С 15—16-й недели беременности женщине целесообразно посещать «Школу матерей», занятия в которой проводят акушер-гинеколог, детский врач и юрист. На занятиях демонстрируют наглядные пособия, включающие предметы туалета для беременной, предметы ухода за новорожденными и др.

Врач акушер-гинеколог дает рекомендации по режиму жизни во время беременности, рассказывает о подготовке к предстоящим родам и о поведении при родах. В последнее время с успехом практикуются занятия с беременными в детских поликлиниках, куда приглашаются будущие мамы, и детский врач знакомит их с правилами ухода за новорожденными. Желательно, чтобы будущие отцы и другие члены семьи, которые примут участие в воспитании ожидаемого ребенка, также посещали «Школу матерей».

Юрист знакомит женщин со всеми правилами и законами, существующими в стране по охране интересов матери и ребенка.

Большинство женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомлены о процессе родов, слышали о болях в родах и поэтому неоправданно страшатся их приближения. Действительно, родовые схватки могут быть болезненными, сами роды требуют физической энергии от женщины. Однако заблаговременная психологическая и физическая подготовка к родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезненно и роды проходят без особого труда для женщины.