Лечение патологий щитовидной железы в период беременности.

Заболевания щитовидной железы - самая частая эндокринная патология, у женщин встречаются 10 раз чаще, чем у мужчин.

Во время беременности потребность в йоде возрастает, и нормальная перестройка функции щитовидной железы для обеспечения двух организмов гормонами возможна только в условиях нормального снабжения йодом во время и - очень важно - ДО беременности.

Физиологическая суточная потребность в йоде:

Дети до года - 50 мкг/сут

Дети младшего возраста (от 2 до 6 лет) - 90 мкг/сут

Дети от 7 до 12 лет - 120 мкг/сут

Молодые люди (от 12 лет и старше) и взрослые - 150 мкг/сут

Беременные и в период грудного вскармливания - 200 мкг/сут

Люди пожилого возраста - 100 мкг/сут

Вне беременности достаточно использования йодированной соли вместо обычной. Во время беременности и кормления (и желательно - во время планирования беременности), независимо от употребления йодированной соли необходим прием калия йодида - 150 (до беременности) или 200 (во время) мкг в сутки. Приема йодсодержащих биодобавок беременными женщинами необходимо избегать. Единственным противопоказанием для йодной профилактики является тиреотоксикоз.

Эутиреоидный зоб

Не является противопоказанием к беременности. При сохранении нормальных уровней гормонов лечится адекватными дозами йода (200 мкг калия йодида в сутки). При изменении гормонального уровня в сторону гипотиреоза и дальнейшем увеличении объема щитовидной железы - дополнительное назначение L-тироксина. Если к моменту наступления беременности женщина принимала более 25 мкг L-тироксина в сутки, несмотря на эутиреоз, препарат не отменяют до родов.

Гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз - повышение ТТГ при нормальном уровне св.Т4

Манифестный гипотиреоз - повышение ТТГ и снижение св. Т4

Клинические данные (жалобы или их отсутствие) не являются критериями постановки диагноза и назначения лечения.

Гипотиреоз, даже субклинический, может быть причиной бесплодия, однако он может и не помешать наступлению беременности, и встречается у беременных.

Некомпенсированный гипотиреоз опасен для развития нервной системы плода, поскольку первую половину беременности щитовидная железа плода не обеспечивает его потребности в гормонах, и эта функция полностью обеспечивается щитовидной железой матери.

Осложнения некомпенсированного гипотиреоза:

- гипертензия, преэклампсия

- низкий вес плода

- внутриутробная гибель плода

- пороки развития

- послеродовое кровотечение

При беременности потребность в L-тироксине повышена, и его дозу, если он был назначен до беременности, надо повышать. Вне беременности заместительная доза L-тироксина = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки. при компенсированном гипотиреозе с наступления беременности доза повышается на 50 мкг/сутки.

Если гипотиреоз выявлен впервые при беременности (неважно - субклинический или манифестный), и L-тироксин до сих пор не принимался, сразу назначается его полная заместительная доза = 2,3 мкг/кг/сут. без постепенного увеличения. Контроль ТТГ и св. Т4 надо проводить каждые 8-10 недель, критерии компенсированности гипотиреоза при беременности - уровень ТТГ менее 2,0 мЕд/л (вне беременности - менее 4,0 мЕд/л) и уровень св.Т4 ближе к верхней границе нормы. Необходимо понимать, что если исходный уровень ТТГ был очень высок, он может не успеть быстро нормализоваться - не из-за недостаточности дозы тироксина, а из-за определенной скорости снижения. После родов доза L-тироксина возвращается к обычной вне беременности = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки .

Перед сдачей гормональных анализов, в случае определения св.Т4, препарат тироксина перед забором крови не принимается.

L-тироксин принимают за полчаса до еды, если нет утренней рвоты, лучше - утром. Не следует принимать в то же время препараты кальция.

Для физиологического всасывания тироксина в желудке требуется нормальное состояние кислотообразующей функции желудка.

К признакам передозировки L-тироксина относятся поносы, потливость, учащение пульса (тахикардия), беспокойство, психическая неуравновешенность, потеря веса, иногда - выпадение волос. Если подобные симптомы появились у человека, который получает лечение тироксином, нужно сдать анализ крови на гормоны и обратиться к врачу для коррекции дозы лекарства.

Аутоиммунный тиреоидит

Критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита: - первичный гипотиреоз (стойкое повышение ТТГ с/без снижения св Т4)

- аутоантитела к щитовидной железе + ультразвуковые критерии аутоиммунной патологии

В отсутствии хотя бы одного признака не может быть поставлен диагноз и назначено лечение. Размеры щитовидной железы не имеют значения для постановки диагноза.

Критерии назначения заместительного лечения L-тироксином во время беременности:

- ТТГ выше 2,0 мЕд/л

- уровень антител к ТРО выше 100 мЕд/л

- объем щитовидной железы на УЗИ более 18 мл

Лечения требует только сочетание всех трех критериев. ибо увеличение объема железы при нормальном уровне гормонов - это эутиреоидный зоб, изолированное повышение ТТГ для назначения лечения должно быть выше 4,0 мЕд/л, а изолированное повышение антител к ТРО встречается в норме у 10% беременных. Доза тироксина при ТТГ меньше 4,0 мЕд/л в этой ситуации должна быть меньше той, что положена при гипотиреозе у беременных, исходной является 50-100 мкг/сут. После родов в этой ситуации (назначение левотироксина при ТТГ меньше 4,0) препарат надо отменять и уточнять диагноз.

Определять ТТГ и антитела к ТРО нужно на возможно более ранних сроках беременности, до 10 недель.

Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ.

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности:

У матери:

- артериальная гипертензия