Тема: Комбинированная терапия во время беременности

Комбинированная терапия во время беременности

Антиретровирусные препараты – основное средство профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Также женщина с ВИЧ уже может принимать антиретровирусную терапию на момент беременности. В этой статье говорится о существующих данных по применению комбинированной терапии против ВИЧ при беременности.

Потенциальная токсичность лечения – главный фактор, который должен решать, что принимать для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Токсичность может быть непосредственной или долговременной, и может потенциально повлиять как на ребенка, так и на мать.

В целом информация о безопасности препаратов во время беременности ограниченна, и еще меньше данных о долговременных последствиях антиретровирусной терапии во время беременности, особенно комбинированной антиретровирусной терапии. Существующая информация о побочных действиях также применима в контексте ВИЧ-инфекции у беременных женщин, так как ВИЧ может привести к осложнениям самой беременности.

Кроме того, чем старше препарат, тем больше информации о его токсичности, так как больше опыта в его применении. Это не значит, что новые препараты менее безопасны, чем другие. У препарата может быть низкая токсичность, просто его пока редко назначали во время беременности.

Также нужно учесть, что токсичность препаратов меняется в зависимости от того, как их усваивает организм женщины во время беременности. Иногда нужно менять дозировку препаратов, так как меняется их усвояемость и обмен веществ.

Для большинства препаратов риск побочных эффектов для беременных женщин такой же, как и для не беременных ВИЧ-положительных. В некоторых исследованиях показано, что побочные эффекты препаратов могут пересекаться с проявлениями самой беременности, которые часто встречаются до и после родов. Это в первую очередь относится к анемии, тошноте, рвоте, повышению ферментов печени и повышению уровня сахара в крови. Наиболее распространенные побочные эффекты антиретровирусных препаратов, которые могут встречаться у новорожденных детей – это нейтропения и анемия.

Как класс нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) связаны с митохондриальной токсичностью. Это означает повреждение митохондрий, органелл клеток, которые производят энергию. Это может привести к потере жирового слоя, периферической нейропатии и опасному состоянию – молочному ацидозу. Препарат ddC (зальцитабин, Хивид) в наибольшей степени связан с митохондриальной токсичностью, затем по степени токсичности идут препараты ddI, d4T, 3TC, AZT (Ретровир) и абакавир (Заиген).

Самое серьезное последствие митохондриальной токсичности – молочный ацидоз, связанный с повышением уровня лактозы в крови. Производитель препаратов d4T и ddI даже выпустил предупреждение врачам о том, что беременным женщинам не рекомендуется принимать эти два препарата из-за риска молочного ацидоза.

Уровень митохондрий в клетках плаценты ниже у женщин, принимающих НИОТ, по сравнению с ВИЧ-отрицательными беременными женщинами. Также годовой прием НИОТ приводит к меньшему числу митохондрий у новорожденных. Однако не было зафиксировано каких-либо проблем со здоровьем у детей, связанных с митохондриями. При приеме комбинированной терапии этот риск выше, чем при приеме только AZT (зидовудина, Ретровира) во время беременности. Несколько исследований показывают, что НИОТ действительно могут повлиять на обмен веществ у некоторых детей.

Тем не менее, не все эксперты согласны, что НИОТ могут привести к митохондриальной дисфункции у детей, особенно если учесть, что речь идет о гораздо больших преимуществах для здоровья ребенка при уменьшении риска передачи ВИЧ. В Великобритании Комитет по безопасности лекарств пришел к заключению, что связь межу антиретровирусными препаратами и токсичностью для ребенка остается недоказанной. Кроме того, несколько крупных исследований среди детей, контактировавших с НИОТ в утробе, не показал никаких значимых отклонений в их здоровье.

AZT остается единственным антиретровирусным препаратом, чье действие во время беременности очень тщательно изучено. Например, в одном исследовании в течение четырех лет наблюдали 234 ВИЧ-отрицательных ребенка, чьи ВИЧ-положительные матери принимали AZT для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Не было зафиксировано никакого повышенного риска заболеваний или аномалий развития по сравнению с детьми, чьи матери не получали препарат. Это было подтверждено другими исследованиями, где детей наблюдали до 18 месяцев.

Были зафиксированы проблемы с дыханием и легкая желтуха у нескольких детей, чьи матери принимали абакавир (Зиаген) во время беременности. До сих пор мало данных о приеме тенофовира (Виреада) во время беременности. Исследование на обезьянах показало, что препарат может быть связан со сниженной массой при рождении и легком снижением плотности костей плода.

Ингибиторы протеазы как класс хорошо переносятся во время беременности. Тем не менее, у всех ингибиторов протеазы есть риск тошноты во время первых месяцев лечения, и это может усилить тошноту, которая часто встречается во время 12-14 недели беременности. В первую очередь это относится к большим дозам ритонавира (Норвира), который плохо переносится во время беременности из-за тошноты и рвоты, а также риска диареи и изменений вкуса.

Более серьезный риск, связанный с ингибиторами протеазы, - повышение сахара в крови и повышение риска диабета. Есть также данные о том, что при приеме ингибиторов протеазы женщинами, есть риск редкого нарушения – пре-эклампзия, состояние, связанное с повышенным кровяным давлением и белком в моче, которое бывает у небольшого числа беременных женщин. Для ВИЧ-положительных женщин риск пре-эклампзии ниже, чем для ВИЧ-отрицательных, но при применении антиретровирусной терапии этот риск становится таким же, как и среди населения в целом.

Также опасения вызывает уровень препаратов в крови, так как некоторые исследования показали, что уровень ингибиторов протеазы может быть ниже необходимого у беременных женщин, а также два исследования показали, что небольшое количество ингибиторов протеазы может попадать в кровоток плода. В США индинавир (Криксиван) не рекомендуется беременным женщинам, так как его уровень в крови может быть понижен. Тем не менее, этот эффект можно нейтролизовать, используя небольшие дозы ритонавира, который усиливает действие других ингибиторов протеазы.

Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), невирапин (Вирамун) не связан с риском врожденных дефектов у детей. Часто одну дозу невирапина используют для снижения риска передачи ВИЧ ребенку во время родов. Одной дозы недостаточно для серьезного риска побочных эффектов. Тем не менее, длительное использование невирапина связано с риском сыпи и проблем с печенью у женщины, а также повышенным уровнем ферментов печени и изменениями в составе крови у ребенка. Для беременных женщин и женщин с иммунным статусом выше 250 клеток/мл существует повышенный риск побочных эффектов невирапина. Сейчас беременным женщинам с высоким уровнем CD4 не рекомендуют принимать невирапин.

Эфавиренц (Стокрин) связан с патологиями плода в испытаниях на животных. Это значит, что во время первого триместра беременности он может вызывать дефекты плода. Эти рекомендации основаны на исследованиях, проведенных в лабораториях и на обезьянах, а также на нескольких сообщениях о врожденных дефектах у детей, чьи матери принимали эфавиренц. В этих нескольких случаях не была доказана связь между эфавиренцем и дефектами, но описания случаев были похожи на результаты исследований на животных.

В течение первых 14 недель беременности плод наиболее уязвим пере любыми токсичными эффектами препаратов. Прием антиретровирусной терапии в это время может повысить риск аномалий плода, но пока нет никаких данных, что антиретровирусная терапия во время первого триместра оказывает такое воздействие. На данный момент все больше ВИЧ-положительных женщин беременеют в тот момент, когда они уже принимают антиретровирусную терапию.

Недавнее крупное исследование, проведенное в странах Европы, не выявило никакой связи между антиретровирусной терапией во время первого триместра ли позднее во время беременности и повышенным риском патологий плода. В этом исследовании участвовали 3740 детей, из которых 1770 контактировали с антиретровирусными препаратами в утробе матери. Девятнадцать женщин, участвовавших в исследовании, принимали эфавиренц во время первого триместра беременности, но ни у одного из их детей не было врожденных дефектов.

В одном исследовании 23 из 100 ВИЧ-положительных женщин принимали антиретровирусную терапию во время первого триместра беременности, ни в одном случае не было каких-либо врожденных дефектов у детей. Другое британское исследование было проведено среди 195 женщин, принимавших антиретровирусную терапию до беременности, и в нем также не было выявлено каких-либо дефектов у детей. Другое, бразильское, исследование показало, что прием антиретровирусной терапии до беременности связан с более низким весом при рождении, но среди детей также не было каких-либо врожденных аномалий.

Некоторые женщины, принимающие антиретровирусную терапию на момент зачатия, могут решить прервать терапию в течение первых трех месяцев беременности, чтобы избежать возможного влияния препаратов на плод. Тем не менее, это, скорее всего, приведет к повышению вирусной нагрузки, и некоторые эксперты беспокоятся, что такое повышение вирусной нагрузки может увеличить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Также необходимо ответить, что при начале нового лечения всегда выше риск побочных эффектов. Если делался перерыв в приеме терапии, то после возобновления приема препаратов, опять появится риск побочных эффектов, потому что организм уже отвык от определенного уровня препаратов в крови. Если у женщины есть показания для начала терапии для сохранения ее собственного здоровья, то ей просто назначают комбинированную антиретровирусную терапию во время беременности, которая также уменьшит риск передачи ВИЧ ребенку.

Влияние комбинированной антиретровирусной терапии на риск передачи ВИЧ от матери к ребенку было продемонстрировано в данных исследования, проведенного среди 1490 женщин. Это исследование показало, что риск передачи ВИЧ был тем ниже, чем больше препаратов применялось. Для женщин, которые вообще не принимали антиретровирусных препаратов, риск составил 21%. Для женщин, которые принимали три или более антиретровирусных препаратов риск составил менее 1%.

Преимущества комбинированной антиретровирусной терапии с точки зрения профилактики также были продемонстрированы в других исследованиях, в которых риск передачи ВИЧ ребенку составлял от 1% до 2%. Комбинированная терапия уменьшает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, уменьшая материнскую вирусную нагрузку и предоставляя профилактическую терапию плоду. Тем не менее, несмотря на доказательства преимуществ комбинированной антиретровирусной терапии, AZT является единственным препаратом, полностью одобренным для использования во время беременности.

Многие женщины принимают комбинированную антиретровирусную терапию только во время беременности для профилактики, и прекращают ее прием вскоре после родов. Это вызывает беспокойство о возможном уменьшении эффективности комбинированной терапии в дальнейшем. Одно исследование, проведенное среди 53 женщин, не нашло никакого снижения эффективности антиретровирусных препаратов из-за прекращения приема терапии, в том числе, если курсы комбинированной терапии повторялись во время повторных беременностей.

Не существует единого мнения о том, когда оптимально назначать терапию во время беременности. Большинство руководств рекомендуют терапию в начале третьего триместра. Однако было зафиксировано несколько случаев передачи ВИЧ в матке, и многие врачи считают, что начинать комбинированную терапию следует раньше.

По материалам NAM