Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки

Во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки могут возникнуть следующие осложнения:

• внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

• кровотечения из матки;

• воспалительные заболевания органов малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

К наиболее опасным осложнениям искусственного аборта относятся перфорация стенки матки, приводящая к внутрибрюшному кровотечению при ранении сосудистого пучка и перитониту при ранении органов брюшной полости (мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прободение матки может быть результатом как невнимательности и неосторожных действий врача, так и наличия факторов риска у пациентки: неоднократные, особенно частые, аборты в анамнезе, рубец на матке после кесарева сечения или вылущивания миоматозного узла, анатомические особенности полового аппарата, воспалительные заболевания матки и придатков.

При перфорации матки необходимо обратить внимание на следующие моменты: на каком этапе операции произведена перфорация, каким инструментом (зондом, расширителем, кюреткой, абортцангом), не произошло ли ранения сосудистого пучка или органов брюшной полости.

Прободение матки, как правило, диагностируется врачом во время производства аборта: инструмент легко входит на большую глубину, чем размеры матки. Но иногда перфорация матки остается незамеченной, и в последующем через несколько дней появляются симптомы перитонита. При перфорации матки абортцангом чаще наблюдается повреждение кишечника (рис. 25.4, а, б). Иногда этим инструментом извлекается петля кишки из матки. При перфорации матки в нижних отделах и повреждении сосудов образуется гематома между листками широких связок (в параметрии). При этом могут быть боли внизу живота слева или справа. При двуручном исследовании гематома пальпируется как образование с нечеткими контурами эластической консистенции, интимно прилегающее к матке. Более точные данные выявляются при УЗИ Как только обнаружена перфорация, операция должна быть прекращена.

Помимо перфорации матки, в процессе аборта может быть нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образованию шеечно-влагалищного свища (последующие роды могут происходить через свищевое отверстие). Нередко происходят разрывы шейки матки в области наружного зева. Травмы шейки приводят к развитию гинекологических заболеваний, вплоть до рака шейки матки, невынашиванию беременности.

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что во всех случаях прободения матки во время искусственного аборта показана лапароскопия или чревосечение, а объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от ситуации в ходе операции. Если перфорация произошла незадолго до операции, то даже при значительном дефекте матки следует его ушить, сохранив матку. При длительном периоде, прошедшем с момента аборта, или при воспалительном процессе в матке ее приходится удалять. Обязательно следует осуществлять ревизию кишечника и при его повреждении произвести соответствующую операцию, лучше с участием хирурга.

Рис. 25.4.

Осложнения искусственного аборта

а — перфорация матки кюреткой; б — перфорация матки абортцангом и захват петли

кишки.

Необходимо также во время операции проверить целостность мочевого пузыря.

Гематому в параметрии лучше удалить путем пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ или при лапаротомии. Небольшие гематомы в последующем рассасываются. В случае нагноения гематомы производится чревосечение, и объем операции зависит от ситуации. Иногда приходится удалять матку с последующим дренированием забрюшинного пространства.

В то же время имеется и другое мнение. Если перфорация произведена зондом или расширителем малого размера и нет признаков внутрибрюшного кровотечения, то возможно наблюдение за больной без оперативного вмешательства. Следят за общим состоянием пациентки (АД, пульс, цвет кожных покровов) и состоянием живота (болезненность, симптом раздражения брюшины). На следующий день опытный врач может произвести аборт с соблюдением всех мер предосторожности и лучше с одновременным использованием УЗИ.

Кровотечения из матки в ходе выполнения искусственного аборта обусловлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалением остатков плодного яйца, плацентарным полипом. Если кровотечение начинается в период производства аборта, то следует ввести пациентке сокращающие матку средства (внутримышечно окситоцин или внутримышечно эрготамин). Одновременно необходимо ускорить удаление плодного яйца. В редких случаях кровотечение не останавливается и переходит в профузное, приводя к геморрагическому шоку. В этих случаях требуется четкое и быстрое выполнение гинекологической операции по остановке кровотечения (перевязка подчревных сосудов, удаление матки) с параллельным оказанием анестезиологического пособия и проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Если при искусственном аборте в матке остаются части плодного яйца или образуется плацентарный полип из оставшихся ворсин хориона на ограниченном участке, то кровянистые выделения из половых путей (иногда в небольшом количестве, иногда обильные) продолжаются в течение длительного времени. Женщина может жаловаться на схваткообразные боли. При двуручном исследовании определяется раскрытие наружного зева шейки матки. Матка мягковатая, несколько больше, чем в норме, на пальцах исследующего могут быть обрывки тканей. В отсутствие инфицирования болезненности при исследовании нет. При УЗИ полость матки расширена и в ней определяются разрозненные структуры с различной эхоплотностью. Лечение заключается в удалении остатков плодного яйца путем выскабливания кюреткой, предпочтительнее под контролем УЗИ. Целесообразно применение антибиотиков, особенно при симптомах инфицирования.

С целью профилактики неполного удаления плодного яйца необходимо, особенно у нерожавших, относиться к аборту как к серьезному оперативному вмешательству и проводить его специалистами высокой квалификации. Если операцию проводит молодой врач, то его должен контролировать более опытный. У первобеременных аборт должен проводиться под контролем УЗИ и/или гистероскопии. В процессе аборта при сроке беременности 10—12 нед собирают на салфетке удаленные части плода: головку, конечности и т.д. чтобы убедиться в его полном удалении.

Среди инфекционных осложнений после искусственного прерывания беременности от 11 до 30 % составляет острый эндометрит, развитие которого возможно по двум вариантам: на фоне остатков плодного яйца или в отсутствие их. Более тяжелые формы клинического течения острого эндометрита, как правило, обусловлены превалированием в микрофлоре матки аэробно-анаэробных ассоциаций.

Частота острого эндометрита зависит от метода и срока прерывания беременности, адекватности обезболивания, степени кровопотери. К предрасполагающим факторам относят наличие в анамнезе искусственных абортов, хронических воспалительных заболеваний половых органов, а также хронических экстрагенитальных заболеваний инфекционно-аллергической природы. Лечение острого эндометрита должно осуществляться в условиях стационара. При обнаружении остатков плодного яйца в матке на фоне антибактериальной и инфузионной терапии их удаляют и промывают полость матки 3 % раствором диоксидина. Операцию рекомендуется производить под контролем УЗИ, а еще лучше — гистероскопии. В дальнейшем продолжают интенсивную противовоспалительную, дезинтоксикационную, противоаллергическую, иммунокорригирующую терапию. При своевременно начатой терапии существенно снижается риск перехода острого процесса в хронический, а также развития последующих тяжелых инфекционных осложнений: сальпингоофоритов, параметритов, пель-виоперитонита, сепсиса, септического шока.

Заболевание, при котором инфекция из матки распространяется по лимфатическим путям в околоматочную клетчатку, называют параметритом. Процесс может быть односторонним, двусторонним, при тяжелом течении может быть вовлечена вся околоматочная клетчатка. Для параметрита характерны признаки, наблюдающиеся при воспалительном процессе соединительной ткани. Постепенно распространяясь по тазовой клетчатке, воспалительный инфильтрат может достичь костей малого таза. Показана антибактериальная и инфузионная терапия. При нагноении инфильтрата производят пункцию абсцесса с последующей кольпотомией.

Распространение воспалительного процесса на тазовую брюшину после перфорации матки, а также при наличии воспалительного процесса в пара-метрии и придатках матки приводит к развитию пельвиоперитонита и перитонита. Необходимо дифференцировать местный пельвиоперитонит и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике лечения этих состояний. При перфорации кишечника перитонит развивается быстро и течение его чрезвычайно тяжелое.

Одни из самых тяжелых процессов генерализации инфекции после аборта — сепсис и септический шок. При септическом шоке летальность достигает 20—80 %. Септический шок наступает остро (см. Септический шок.).

Нарушение менструальной функции. Бесплодие. Нарушение менструальной функции после аборта может быть обусловлено как механическими, так и функциональными причинами. Механические факторы приводят к отсутствию менструаций (аменорея) в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительного времени. Это связано либо с чрезмерным удалением слизистой оболочки и длительным ее восстановлением, либо с заращением шеечного канала. Последнее может сопровождаться гематометрой (скопление менструальной крови в матке в течение нескольких месяцев). Диагностировать заращение шеечного канала несложно: жалобы на боли внизу живота в дни менструаций, аменорея. При влагалищном исследовании и УЗИ определяется увеличение матки. На эхограмме выявляются расширенная полость матки, особенно ее переднезадний размер, скопление в полости матки структур различной эхогенности (кровь и/или сгустки). Лечение заключается в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнении при этом матки. Назначают антибиотики.