Цитомегаловирус и беременность.

Что бы понять, о чем идет речь в этом разделе, нужно сначала прочитать статью «Цитомегаловирус. Общая информация».

Пути передачи. Цитомегаловирус может переходить малышу:

- через плаценту к плоду (самый частый путь заражения во время беременности с возможными последствиями для плода)

- в родах (практически не имеет последствий для ребенка)

- при грудном вскармливании (практически не имеет последствий для ребенка)

- когда он начинает посещать дошкольные учреждения и находится в тесном контакте с другими дошколятами (самый частый путь заражения вообще практически без каких-либо последствий для ребенка).

К каким последствиям для ребенка может приводить цитомегаловирусная инфекция во время беременности:

Потеря слуха

Нарушение/потеря зрения

Умственная отсталость

Судороги

Эти последствия могут появится как при первичной цитомегаловирусной инфекции, так и при реактивации цитомегаловирусной инфекции во время беременности. Только очень важно понимать какова вероятность возникновения этих серьезных последствий ( об этом речь ниже).

Возможные внешние проявления цитомегаловирусной вирусной инфекции у ребенка, зараженного в период беременности:

Внутримозговые кальцинаты

Расширение боковых желудочков головного мозга (вентрикуломегалия)

Увеличение печени и селезенки

Избыток жидкости в брюшной и грудной полости (водянка)

Маленькая голова (микроцефалия)

Мелкие кровоизлияния на коже (петехии)

Желтуха

Степень опасности.

Максимально возможная опасность от цитомегаловируса для плода возникает тогда, когда этот вирус впервые попадает в организм женщины именно во время беременности, особенно в первые 4-22 недели, т.е. имеет место первичная цитомегаловирусная инфекция.

Минимальная опасность от цитомегаловируса для плода возникает при реактивации цитомегаловируса во время беременности.

Возьмем 100 000 женщин с беременностью одним плодом.

Поскольку известно, что примерно 85% людей в возрасте 15-60 лет иммунны к цитомегаловирусу, т.е. имеют ЦМВ IgG в своей крови, мы можем сразу разделить этих женщин на две группы: имунные и неимунные.

У неиммунных (серонегативных) может произойти первичная цитомегаловирусная инфекция на любом из этапов беременности. Вероятность того, что серонегативная к цитомегаловирусу женщина впервые встретиться с цитомегаловирусом во время беременности составляет не более 4%.

У иммунных (серопозитивных) может произойти реактивация цитомегаловирусной инфекции на любом из этапах беременности. Правда, когда и у кого предсказать невозможно. Вероятность реактивации с последующим заражением плода составляет только 1%.

I. Неиммунная (серонегативная) группа 15 000 беременных женщин.

600 человек (4% ) будут иметь первичную ЦМВ инфекцию при беременности

Из 600 - 40%. т.е. 240 человек передадут ЦМВ плоду, т.е. 240 плодов заразятся ЦМВ

| |

| |

| |

Из 216 новорожденных без симптомов Из 24 новорожденных с симптомами

ЦМВ только 15%. т.е. 32 ребенка будут ЦМВ 90%. т.е. 22 ребенка будут иметь

иметь последствия от ЦМВ инфекции*, у последствия ЦМВ* и только 2 не будут

остальных 85%. т.е. у 184 ребенка не иметь никаких последствий от ЦМВ

будет никаких последствий от ЦМВ

Таким образом, вероятность, что неиммунная (серонегативная) к цитомегаловирусу женщина родит ребенка с последствиями от этого вируса (* потеря слуха или зрения, и/или умственная отсталость, и/или судороги) составляет: (32+22)/15 000*100= 0.36%

Если серонегативная женщина во время беременности заболела первичной цитомегаловирусной инфекцией, ее шансы родить серьезно больного ребенка составляют: (22+32)/600*100= 9%

II. Иммунная (серопозитивная) группа 85 000 беременных женщин.

Реактивация с заражением плода будет только у 1%. т.е. 850 женщин с реактивацией передадут ЦМВ инфекцию плоду

Из 850 зараженных плодов последствия от ЦМВ инфекции* будут иметь только 1%. т.е. 85

Таким образом, вероятность, что иммунная (серопозитивная) к цитомегаловирусу женщина в результате реактивации цитомегаловирусной инфекции во время беременности родит ребенка с последствиями от этого вируса (* потеря слуха или зрения, и/или умственная отсталость, и/или судороги) составляет: 85/85 000*100= 0.1%

Да, действительно, цитомегаловирусная инфекция во время беременности может приводить к очень серьезным последствиям: рождению ребенка с умственной отсталостью, судорогами, потерей слуха, зрения.

Вероятность, что цитомегаловирус приведет к этим последствиям, составляет 9% в случае первичной цитомегаловирусной инфекции и 0,1% при реактивации цитомегаловирусной инфекции. Т.е. у абсолютного большинства женщин с цитомегаловирусной инфекцией родятся здоровые детишки.

Теперь рассмотрим три ситуации, которые обычно встречаются при беременности.

I. Женщина сдавала анализ крови еще до беременности и у нее были обнаружены антитела к цитомегаловирусу (серопозитивная до беременности – ЦМВ IgG+).

II. Женщина сдала анализ крови на антитела к цитомегаловирусу впервые только во время беременности и у нее были обнаружены антитела к этому вирусу.

III. Женщина сдавала анализ крови еще до беременности или во время беременности и у нее не были обнаружены антитела к цитомегаловирусу (серонегативна, ЦМВ IgG-, ЦМВ IgM-).

Первый вариант. Есть иммунитет к цитомегаловирусу до беременности (в крови ЦМВ IgG+, ЦМВ IgM-).

1. У таких женщин уже никогда не может быть первичной цитомегаловирусной инфекции во время беременности, т.к. она состоялась уже когда-то в прошлом, о чем свидетельствуют антитела в крови.

2. У таких женщин может быть только реактивация цитомегаловирусной инфекции во время беременности, с вероятностью серьезного поражения плода 0.1%.

3. Поскольку предсказать, когда и у кого будет реактивация невозможно, то нигде не делается повторное определение уровня антител к цитомегаловирусу на протяжении беременности. Все под богом ходим, подстраховаться от всего невозможно. Если есть ультразвуковые признаки возможного поражения плода цитомегаловирусом, то таким женщинам делается исследование околоплодных вод на наличие цитомегаловируса и взятие крови из пуповины плода на наличие ЦМВ IgM.

4. В Российской медицине все и вся, что случается плохого с ребенком, огульно списывается на цитомегаловирусную инфекцию во время беременности. Из-за этого приходится делать то, что не делается ни в одной стране с нормальной медициной: проводить повторные тестирования на ЦМВ IgG и ЦМВ IgM, ПЦР тест на ЦМВ слизи шейки матки. Имея на руках доказательства стабильных уровней ЦМВ IgG и отсутствие ЦМВ IgM и ЦМВ в шейке матки на протяжении беременности, мы можем осадить любого безграмотного акушера и педиатра, которые любят списывать все возможные осложнения беременности и проблемы у плода цитомегаловирус. Да, это способ самозащиты, от того «бреда», который твориться в Российской медицине по поводу цитомегаловируса.

Второй вариант. Антитела к цитомегаловирусу впервые выявлены во время беременности.

1. Это самый частый вариант. Женщина приходит к врачу уже беременная, ей делают тест на антитела к цитомегаловирусу и обнаруживают их в крови. Интерпретировать эту ситуацию гораздо сложнее, чем первый вариант.

2. Когда антитела к ЦМВ впервые обнаруживают во время беременности, мы не можем сказать: цитомегаловирусная инфекция впервые произошла еще до беременности или уже на фоне наступившей беременности (что может быть опасно для плода). В этом случае мы делаем специальный дополнительный тест на авидность ЦМВ IgG. Результат этого теста может подсказать, как давно выработались ЦМВ IgG:

- низкий индекс авидности говорит о том, что первая встреча с цитомегаловирусом (т.е. первичная инфекция – наиболее опасная для плода) произошла в ближайшие 3 месяца;

- высокий индекс авидности говорит о том, что первичная цитомегаловирусная инфекция не могла произойти в ближайшие три месяц

3. Если у женщины срок беременности до 12 недель, и она имеет высокий индекс

авидности ЦМВ IgG, то мы можем смело утверждать, что первичная инфекция не произошла на фоне беременности, а была до ее наступления. Следовательно, опасность для плода от ЦМВ минимальная. Может быть только реактивация ЦМВ, с риском для плода 0.1%.

4. Срок беременности, когда сделали тест и обнаружили ЦМВ IgG больше 12 недель (например, 14-20 недель) и индекс авидности высокий. Мы все равно не можем исключить первичную ЦМВ инфекцию на фоне беременности с риском для плода 9%, т.к. высокий индекс авидности исключает первичную инфекцию только в ближайшие 3 мес (12 недель). Если срок например, 14 недель, то у женщины могла быть первичная цитомегаловирусная инфекция в первые две недели беременности (14-12 = 2). Поэтому интерпретировать анализы крови на цитомегаловирус впервые взятые после 12 недель невозможно. Как вариант, можно сделать исследование околоплодной жидкости на наличие/отсутствие цитомегаловируса и исследование крови плода на наличие/отсутствие ЦМВ IgM.

Третий вариант. Ни до, ни во время беременности нет антител к цитомегаловирусу (ЦМВ IgG-, ЦМВ IgM-).

1. Встречается нечасто.

2. Эти женщины в группе максимального риска, ведь у них может произойти первичная цитомегаловирусная инфекция на любом сроке беременности с риском для плода 9%.

Им делают раз 4-6 недель повторное определение антител к ЦМВ:

- если тесты отрицательные, значит все хорошо, первичной инфекции нет;

- если приходит положительный результат, значит есть возможность заражения плода (40%) с вероятностью рождения ребенка в серьезными последствиями (9%). В этом случае необходимо исследование околоплодной жидкости на наличие/отсутствие цитомегаловируса и исследование крови плода на наличие/отсутствие ЦМВ IgM.

3. Им рекомендуется:

- тщательно соблюдать гигиену (т.е. хорошо мыть руки), особенно после контакта с маленькими детьми;

- не целовать в лицо (можно в макушку) детей до 12 лет, т.к. в большинстве случаев именно до 12 лет происходит первичная встреча с ЦМВ и дети могут длительно выделять этот вирус со слюной, мочой, стулом и передавать этот вирус неимунным беременным (что приводит к первичной цитомегаловирусной инфекции у них);

- если муж имеет иммунитет к ЦМВ, то теоретически у него может быть реактивация ЦМВ с выделением вируса в слюну, сперму; поэтому чтобы предотвратить попадание вируса к неиммунной жене, нужно исключить интимные поцелуи и интимную близость.

Самые уязвимые для ЦМВ в плане серьезных последствий для плода – это беременные женщины неиммунные к цитомегаловирусу и имеющие ребенка дошкольного/младшего школьного возраста!

Существуют ли лекарства, предотвращающие первичную цитомегаловирусную инфекцию или ее реактивацию вне/во время беременности? Нет, пока не существуют. Цитомегаловирусная вирусная вакцина находится в стадии разработки. Ее появление может помочь создать иммунитет неиммунным женщинам до беременности и, тем самым, предотвратить первичную цитомегаловирусную инфекция во время беременности.

Существуют ли лекарства/способы снизить вероятность передачи инфекции плоду, если происходит первичная/реактивация цитомегаловирусной инфекции во время беременности? Есть данные, но пока противоречивые, что внутривенная терапия иммуноглобулином тех женщин, у кого доказана первичная цитомегаловирусная инфекция во время беременности, снижает вероятность рождения ребенка с тяжелыми последствиями. В случае реактивации цитомегаловируса, терапия иммуноглобулином никак не меняет вероятность поражения плода.

Практика назначения всем женщинам подряд с антителами к цитомегаловирусу в крови разной иммунотерапии (иммуноглобулин внутривенно, интерфероны, вифирон и т.д.), так любимой в Российской медицине п-о-р-о-ч-н-а-!

Консультирующий акушер-гинеколог, к.м.н. Борисова Александра Викторовна.