Боли в животе и внематочная беременность

Всех женщин с болями в животе, у которых имеется положительный тест на беременность, необходимо рассматривать как пациенток с потенциальной внематочной беременностью до тех пор, пока не доказано обратное. К факторам риска развития внематочной беременности, которые можно выяснить при сборе анамнеза, относятся перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза или заболевания, передающиеся половым путем, а также операции на органах малого таза, в том числе перевязка маточных труб, операции по поводу внематочной беременности и эндометриоза. Начало овуляции, возможно, связанное с повышением уровня эстрогенов в организме женщины, создает условия для эктопической имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Использование контрацептивных препаратов только на основе прогестерона предрасполагает к внематочной беременности, вероятно, вследствие нарушения двигательной активности маточных труб. Применение внут-риматочных противозачаточных средств также повышает риск возникновения внематочной беременности, а при использовании внутриматочных противозачаточных средств, содержащих прогестерон, риск еще более возрастает.

До наступления разрыва внематочной беременности клинические симптомы у женщин могут в значительной степени варьировать, но, как правило, при этом имеются боли в животе, задержка менструации, а также небольшие маточные кровотечения. У женщин с ненарушенной внематочной беременностью боли могут значительно различаться по характеру и интенсивности и для постановки диагноза не имеют такого большого значения как, например, типичный анамнез. При наступлении разрыва внематочной беременности женщины отмечают внезапное усиление болей. При этом при значительном внутрибрюшном кровотечении возникают симптомы раздражения брюшины, например иррадиация болей в плечо или усиление болей при движении. Иногда в момент разрыва внематочной беременности возможен обморок. Нередко внематочная беременность сопровождается необычными маточными кровотечениями, которые сами женщины нередко квалифицируют как "просто нерегулярные небольшие кровянистые выделения". Иногда маточные кровотечения могут быть достаточно интенсивными и трактоваться женщинами как нормальная менструация. При тщательно собранном анамнезе нередко выясняется, что действительно нормальная менструация у женщины была приблизительно за 6 недель до начала клинических проявлений.

При проведении объективного обследования у женщин с внематочной беременностью можно обнаружить в большинстве случаев нормальные функции жизненно важных органов. Однако тахикардия и снижение артериального давления при этом свидетельствуют о развитии достаточно интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Почти у всех пациенток с внематочной беременностью имеются боли в животе и болезненность в области придатков при пальпации живота и бимануальном обследовании, причем до наступления разрыва внематочной беременности болезненность эта бывает обычно с одной стороны. Более чем у 30% женщин с трубной беременностью при бимануальном обследовании можно обнаружить опухолевидное образование в области придатков. Часто при этом имеется небольшое увеличение матки. При разрыве маточной трубы болезненность при пальпации живота и бимануальном обследовании значительно усиливается и появляются признаки диффузного раздражения брюшины. Начиная с этого момента, ситуацию следует трактовать как неотложную, необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При постановке диагноза большую помощь может оказать ультразвуковое сканирование малого таза, но только для подтверждения внематочной локализации беременности. При ультразвуковом сканировании иногда за внематочную беременность можно ошибочно принять опухолевидные образования в области придатков, например кисту желтого тела, поэтому врачу при интерпретации обнаруженных в малом тазе опухолевидных образований всегда необходимо быть крайне внимательным. Трудности в постановке диагноза возникают в тех случаях, когда данные объективного обследования не позволяют точно установить наличие беременности и при ультразвуковом сканировании невозможно точно определить локализацию беременности. В таких ситуациях рекомендуется количественное определение b-HCG в сыворотке крови. Если уровень b-HCG в сыворотке крови достигает 5000-6000 мЕД/мл, то при ультразвуковом сканировании живота необходимо искать внутриматочную беременность. Во многих случаях у женщин с внематочной беременностью уровень b-HCG в сыворотке крови не превышает 3000 мЕД/мл. При этом для выявления локализации внематочной беременности лучше всего пользоваться влагалищным ультразвуковым датчиком. С помощью большинства влагалищных ультразвуковых датчиков можно установить локализацию внутриматочной беременности при уровне b-HCG в сыворотке крови от 1000 до 1500 мЕД/мл. В тех случаях, когда уровень b-HCG в сыворотке крови превышает 1500 мЕД/мл, а при ультразвуковом сканировании малого таза с использованием влагалищного датчика внутриматочной беременности не выявлено, подозрение на ее наличие усиливается во много раз.

При обследовании женщин с подозрением на внематочную беременность большую помощь может оказать определение содержания прогестерона в сыворотке крови, особенно у тех женщин, у которых содержание b-HCG в сыворотке крови меньше 1500 мЕД/мл. Уровень прогестерона в сыворотке крови выше 15 нг/мл почти безоговорочно свидетельствует в пользу нормальной внутриматочной беременности. Если содержание прогестерона в сыворотке крови не превышает 10 нг/мл, то либо имеется внематочная беременность, либо внутриматочная беременность протекает с отклонениями. Уровень прогестерона в сыворотке крови между этими двумя значениями, как правило, диагностически малоинформативен.

Если все-таки остаются сомнения в характере беременности (внутриматочная или внематочная), а при бимануальном исследовании никаких болезненных опухолевидных образований в области придатков не выявляется, при ультразвуковом сканировании малого таза также не определяется никаких опухолевидных образований, а гемодинамические показатели остаются устойчивыми, то таких женщин наблюдают и лечат в амбулаторных условиях. Однако это допустимо только в том случае, когда пациентки могут часто приезжать для повторных осмотров и, кроме того, осознают важность немедленной госпитализации и повторного обследования, если их состояние ухудшится. Если все-таки у женщин имеются какие-либо симптомы, в частности, легкая болезненность или наличие опухолевидного образования в области придатков, за такими женщинами необходимо осуществлять динамическое наблюдение в условиях стационара. При этом необходимо выполнять несколько последовательных определений содержания b-HCG в сыворотке крови и периодически - общеклинический анализ крови. У женщин с нормально протекающей внутриматочной беременностью содержание b-HCG в сыворотке крови должно удваиваться каждые 48 часов. Во время госпитализации необходимо выполнить выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала, осознавая, что при этом внутриматочная беременность, естественно, будет прервана. Выявление при гистологическом исследовании хорионических ворсинок является признаком внутриматочной беременности. При наличии сомнений в диагнозе у женщин с подозрением на внематочную беременность показано выполнение диагностической лапароскопии. Однако следует помнить, что диагностическая лапароскопия сопровождается небольшой, но достаточно значимой частотой ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов (по данным разных авторов, от 2 до 5%).

Лечение женщин с внематочной беременностью в большинстве случаев хирургическое. Операция может быть выполнена традиционным способом, а в некоторых случаях при помощи лапароскопической техники. В отдельных ситуациях эффективно лечение метотрексатом.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

"Боли в животе и внематочная беременность" и другие статьи из раздела Диагностика болей в животе