Особенности многплодной беременности

Многоплодная беременность. Литературный обзор

Многоплодие оказывает большое влияние на течение беременности, родов, послеродового периода, как для самой женщины, так и для младенцев. Для человека типична беременность одним плодом. Однако нередки случаи многоплодной беременности, при которой в организме матери развиваются одновременно 2 плода и более.

Многоплодная беременность занимает пограничное положение между физиологическим и патологическим процессами. Данную беременность относят к состояниям высокого риска. В результате того, что одновременно в матке происходит развитие нескольких эмбрионов, течение беременности сильно усугубляется.

Многоплодие всегда осложнено патологическими процессами: токсикозами, невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плодов, преждевременными родами и т.д. В настоящее время недостаточно внимания уделено данной проблеме. Мало научной литературы и практических разработок. Однако следует помнить, что для нормального течения беременности, удовлетворительного состояния женщины на данном этапе, благополучного родоразрешения и послеродового периода необходима специальная подготовка беременных с многоплодием профессионалами.

ЧАСТОТА МНОГОПЛОДИЯ

Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец или оба супруга - из двойни. В настоящее время изучено влияние на частоту многоплодия географических, социально-экономических, бытовых и других факторов. [1,2]

Частота рождения близнецов может быть связана с принадлежностью супругов к определенной этнической группе. Так, в Китае она составляет 3: 1000 родов живыми детьми, в Шотландии-12,3:1000, в Нигерии-57,2:1000. Эти различия связаны с колебаниями частоты рождения двуяйцовых близнецов, так как рождение однояйцовых двоен во всем мире держится примерно на одном уровне (3,5: 1000). [3]

В возникновении многоплодия роль наследственности не подлежит сомнению. Так, у 31 из 300 рожениц с двойнями в анамнезе у родных были указания на многоплодные беременности. [2]

К факторам, влияющим на частоту рождения дизиготных близнецов, относятся: возраст матери, число родов и время зачатия после прекращения приема оральных контрацептивов. Известно, что частота беременности двойней возрастает с воз-растом матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Кроме того, показано, что при приеме оральных контрацептивов в течение более 6 месяцев и зачатии в пределах 1 месяца после их отмены вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает вдвое. [3]

Многоплодная беременность - одновремен-ное развитие двух пли большего числа пло-дов (близнецов). Частота ее колеблется от 0,4 до 1,6 %, но в последние годы эти цифры возрастают в связи с применением препара-тов, стимулирующих овуляцию (кломифен, пергонал и др.). Вероятность многоплодной беременности с увеличением возраста матери повышается. Беременность двойней наблюда-ется наиболее часто и составляет 1:90, частота трех близнецов возрастает до 1:90. четырех - до 1:903. Среди рождающихся близнецов преобладают мальчики. [1]

С развитием ультразвуковых методов исследования и их применением для определения состояния беременности стало очевидным, что частота многоплодной беременности у человека может быть более высокой, чем это показывают только что приведенные цифры. В самом деле, частота многоплодной бере-менности в развитых странах достигает 20:1000 беременностей. Примерно в 50 % случаев многоплодная беременность не распознается, причиной этого является высокая частота самопро-извольных абортов в ранние сроки у одних женщин и спонтанного рассасывания одного из амнионов - у других. [3]

ВИДЫ МНОГОПЛОДИЯ

Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух или большего количества созревших яйцевых клеток (двуяйцовые или многояйцовые двойни) или вследствие развития двух или более эмбрионов из 1 оплодотворенной яйцеклетки (однояйцовые двойни). При двуяйцовых двойнях, которые встречаются во много раз чаще, чем однояйцовые, у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек - двух водных и двух ворсистых. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня имеет общую амниотическую и ворсистую оболочку и общую плаценту. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная; перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек. Однояйцовые близнецы всегда одного пола (2 мальчика или 2 девочки), похожи друг на друга, с одинаковой группой крови.

Вопрос о характере двоен обычно решается после родов на основании тщательного осмотра последа. [2]

ДИАГНОСТИКА

Одним из наиболее весомых вкладов акушера в успешный исход многоплодной беременности является ранняя диагностика описанного выше состояния. Согласно многим исследованиям, перинатальная смертность значительно выше при установлении диагноза после 28 нед, чем при выявлении многоплодной беременности в ранние сроки. Ранняя диагностика дает возможность раньше провести мероприятия по предупреждению недонашивания, а также играет важную роль в плановой подготовке родов, что позволяет исключить какую-либо импровизацию и ошибки, обычно имеющие место при постановке диагноза в родовой палате. К сожалению, до 50 % многоплодных беремен-ностей остаются нераспознанными вплоть до наступления родов, хотя с применением ультразвукового исследования в реальном масштабе времени произошли значительные положительные сдвиги. [3] По данным литературы, до последнего времени процент ошибок при диагностике многоплодия составляет около 25%. Применение современных методов исследования позволит его снизить. Дифференциальную диагностику следует, прежде всего, проводить с многоводием и пузырным заносом.

В этот период следует обращать внимание на быстрое увеличение размеров матки. После 10 недель бе-ременности при помощи электрокардиографии можно зарегистрировать сердечные комплексы плодов. [1]

Известное значение имеет увеличе-ние в конце беременности окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движения плода в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, определение седловидной матки, борозды между плодами. Важное диагностичес-кое значение имеет определение трех крупных частей плода или больше, наличие в раз-ных местах матки двух пунктов отчетливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также зоны молча-ния между ними.

В основе ультразвуковой диагностики лежит выявление на сканограммах двух и более головок или туловищ плода. Наличие одной плаценты возможно как при дву-, так и при однояйцовой двойне. Выявление двух плацент всегда свидетельствует о двуяйцовой двойне. Во второй половине беременности, особенно к концу ее, распознавать многопло-дие легче.

Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом исследовании, ЭКГ и ФКГ плода. До последнего десятилетия наиболее распространено было рентгено-логическое исследование, которое можно производить в последние месяцы беременности. В настоящее время в крупных родовспомогательных учреждениях широко используются фоно- и электрокардиография плода, которая дает возможность зарегистрировать сердечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но и с 20 - 22-недельного ее срока. По направлению зубцов на ЭКГ можно также оценить положение плодов в матке. Начинает широко внедряться в акушерскую практику ультразвуковой метод исследования, который позволяет определить количество плодов, их положение, состояние, срок беременности, локализацию плаценты, размеры таза беременной и др. О двуяйцовой или однояйцовой двой-не судят по результатам осмотра плаценты (общая, две отдельные или соприкасающиеся) и оболочек (перегородка между плодными мешками из 2 или 4 листков) [1,2]

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

После постановки диагноза беременности двойней усилия акушера должны быть направлены на профилактику преждевременных родов, оценку роста плодов и выбор оптимального способа родоразрешения. [3]

Течение многоплодной беременности отличается от одноплодной тем, что к организму матери предъявляются повышенные требования. Ввиду значительного смещения диафрагмы дном матки у беременных затрудняется работа сердца и легких, появляются одышка, повышенная утомляемость. Беременные часто жалу-ются на учащенное мочеиспускание и запор. [2]

Чаще развива-ются токсикозы I и II половины беременности, варикозное расширение вен нижних конечностей, многоводие одного из плодов, которое может сочетаться с аномалиями его развития. Иногда многоводию одного плода сопутствует маловодие у другого. [1,2]

В большинстве обзоров, посвященных беременности двойней, отмечается высокая частота развития поздних токсикозов при многоплодной беременности. Однако возможно, что у значительного числа женщин с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и их ошибочно относят к группе беременных с токсикозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации по-вышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение величины гематокрита в динамике указывает на увели-ченный объем плазмы. У этих женщин значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима. Однако следует помнить, что при многоплодной беременности также может развиться поздний токсикоз со спазмом сосудов, который у неко-торых женщин протекает чрезвычайно тяжело

Анемию у матери при беременности двойней часто считают "обычным осложнением. Установлено, что наибольшее увеличение внутрисосудистого объема наблюдается при беременности двойней. Поскольку основным его элементом является повышение объема плазмы, в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре. На самом же деле у таких больных происходит активный процесс кроветворения и общий объем массы эритроцитов у них выше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых женщин к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма "в развитии железодефицитной анемии. Наилучшим способом, позволяющим отличить физиологическую гидремию от железодефицитной анемии при беременности двойней, является исследование мазков крови. [3]

Одним из наиболее частых осложнении являются преж-девременные роды. Перерастяжение матки способствует преждевременному прерыванию беременности (35-50 %) и преждевременным родам (25 %). Чем больше количество вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдается прежде-временное прерывание беременности. [2]

Близнецы, родившиеся в срок, в большинстве случаев развиваются нормально, но их масса обычно ниже, чем одиночных детей. У доношенных близнецов часто отмечаются признаки функциональной незрелости. При дефиците питательных веществ и кислорода возможно значительное недоразвитие и даже гибель одного из близнецов, особенно при однояйцовых двойнях. Из-за большой площади плаценты возможно ее предлежание. Часто наблюдается неправильное предлежание (в 1/3 случаев - ягодичное). В силу анатомического строения матки примерно у 90% двоен бывает продольное положение плодов с разными вариантами предлежания. [1,2]

Изменение характера роста плодов, часто наблюдаемое при беременности двойней, может быть первым признаком дистресса плодов или их гибели. Поэтому динамическое наблюдение за ростом плодов является важным компонентом антенатального ведения беременности двойней. Наиболее часто для этого ис-пользуется метод измерений бипариетального размера головки плодов в динамике. Основная задача, которую ставит перед собой акушер при наблюдении за течением беременности двойней,- своевременное выявление несоответствия роста близнецов. Ведь если обнаруживается существенная разница БПР головок плодов, то ситуация чревата тяжелыми последствиями. Houlton [10] уста-новил, что при разнице между БПР плодов до родов, равной 2-6 мм, частота рождения детей с задержкой роста достигала 40%; при разнице более 6 мм частота рождения детей с ма-лой массой тела составляла 71 %. Haney показал, что в той группе беременных с двойней, в которой после первого сканирования отмечена внутриутробная гибель плода или тяжелая задержка роста, средняя разница величины БПР составила 6,8 мм. Каждая беременность двойней требует систематического наблюдения с измерением БПР в динамике. При выявлении несоответствия величин БПР у близнецов может возникнуть необходимость досрочного родоразрешения. [3]

При многоплодной беременности материнская и детская заболеваемость и смертность возрастают в 3-7 раз. Основными причинами материнской смертности и заболеваемости являются частое развитие гипертензии во время беременности (14- 20 % - при беременности двойней, 6-8 % - при одноплодной беременности), сепсис, связанный с преждевременным разрывом плодных оболочек (в 3 раза чаще при двуплодной беременности, чем при одноплодной), обильные послеродовые кровотечения (примерно в 20 % случаев беременности двойней). [3]

Осложнениями, определяющими неблагоприятный исход беременности для плода и новорожденного, являются обвитие пуповины, преждевременная отслойка плаценты, трансфузионный синдром близнецов, неправильное положение плода и другие интранатальные осложнения. Врожденные аномалии развития наблюдаются гораздо чаще v близнецов, чем у детей, родившихся при беременности одним плодом. Это постоянно отмечается во всех работах, касающихся перинатальной смертности и заболеваемости у близнецов, однако разными исследователями зарегистрированы некоторые колебания их частоты. Hendricks в обзоре данных о 439 многоплодных беременностях установил, что частота врожденных аномалий развития у близнецов составляет 10,6%; 3,3%-на общее число родов. Guttmacher и Schuyler. проанализировав 1327 случаев родов двойней, отметили врожденные аномалии развития у 6,86 % близнецов и у 3,98 % детей при беременности одним плодом. Согласно данным Объединенного проекта по перинатологии, частота врожденных пороков развития составляет 17,4% у однояйцовых близнецов и 17,2% - у двуяйцовых; однако аномалии в первом случае множественные или летальные, во втором - они чаще всего выражены незначительно. Врожденные пороки развития, наблюдаемые при беременности двойней, в основном бывают многофакторными. Наиболее часто встречаются расщелина губы, незаращение твердого неба, дефекты развития центральной нервной системы и пороки сердца.

Аномалией, характерной только для многоплодной беременности, является рождение соединенных близнецов. Это редкое осложнение, его частота - 1: 900 беременностей двойней и 1: 50 000 родов. Соединенные близнецы бывают однояйцовыми, однополыми и имеют одинаковый кариотип. Данный феномен наблюдается преимущественно у детей женского пола (отношение девочек к мальчикам 3:1), причина его неизвестна. Объяснением такой патологии многие авторы считают скорее неполное деление внутренней клеточной массы (эмбриобласта), нежели частичное слияние двух отдельных центров роста. В любом случае это происходит в ранние сроки беременности, наиболее вероятно - до 2-й недели после зачатия. Первое успешное хирургическое разделение соединенных близнецов удалось выполнить в 1953 г. Благодаря последним достижениям, позволяющим получить изображение органов (ультразвуковое исследование, ангиография, компьютерная томография), стало возможным более точное определение ха-рактера связи между соединенными близнецами и выполнимости операции их разделения, чем это было 20 лет назад. Наиболее важными показателями успешного исхода хирурги-ческого вмешательства являются отсутствие аномалий развития, костных сращений и наличие самостоятельного сердца у каждого из плодов. [3]

Женщин с многоплодной беременностью следует брать на особый учет и тщательно за ними наблюдать. При осложнениях их направляют в отделение патологии беременных. Даже при отсутствии осложнений они госпитализируются в родильный дом за 2-3 недель до предполагаемого срока родов. [2]

ЛЕЧЕНИЕ

Сразу после установления диагноза беременная должна находиться под тщательным наблюдением: посещать врача женской консультации 2 раза в месяц во II триместре и еженедельно в III триместре, соблюдать специальную диету, со-держащую большое количество белка, железа, обязательно принимать фолиевую кислоту, спазмолитики. Допустимая прибавка массы тела превышает нормальную на 50 %. В конце II триместра необходим постельный режим, особенно в срок от 29 до 32 недель беременности, который назначают для предупреждения преждевременных родов. В положении на боку уменьшается давление на шейку матки и увеличивается маточно-плацентарный кровоток; последнее приводит к прекращению сокращений мышечных волокон матки. В этот срок необходима госпи-тализация, так же как и за 2 недели до предполагаемого срока родов. [1,3]

С профилактической и лечебной целью при угрозе преждевременных родов назначают ?-миметики в сочетании с препаратами, улучшающими метабо-лизм плаценты. Рядом авторов подчеркивается положительная роль приме-нения бета-адреномиметических средств при беременности двой-ней. В одном из исследований 42 женщины с беременностью-двойней после постановки диагноза получали лечение сальбутамолом; затем было проведено сравнение исхода беременности у них и в контрольной группе, состоящей из такого же числа женщин с беременностью двойней, которым был назначен только постельный режим. Сальбутамол назначался в дозах, позволявших поддерживать частоту пульса более 100 уд/мин. Авторы показали, что терапия сальбутамолом сопровождалась пролонгированием беременности и увеличением массы тела пло-дов при рождении. Только у 4 детей в группе женщин, получавших медикаментозное лечение, масса тела была менее 2000 г и лишь у 1 - менее 1500 г. [1,3]

Существует и другой вид лечения, состоящий в наложении кругового шва на шейку матки, который еще не получил точной оценки. [3]

Данные Объединенного проекта по перинатологии свидетельствуют о том, что инфицирование амниотонических оболочек, способное привести к их преждевременному разрыву, - наиболее частое патологическое проявление, лежащее в основе недонашивания при беременности двойней. Это необходимо учитывать при ведении беременности, а в случае инфекций мочевых путей, шейки матки и влагалища следует проводить активное лечение, чтобы не допустить проникновения микроорганизмов в полость амниона. План ведения беременных двойней должен включать посев мочи, отделяемого из шейки матки и влагалища; при выявлении патогенных возбудителей в любом из этих органов необходима соответствующая активная терапия антибиотиками. [3]

Юридический аспект

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
  1. Г.М.Савельева. "Справочник по акушерству и гинекологии".
  2. А.П.Кирющенков, Х.С.Сабуров. "Акушерский семинар".
  3. Ф.Ариас. "Беременность и роды высокого риска".
  4. Е.А.Чернуха, С.К.Кочиев, Н.А.Короткова. "Родоразрешение при многоплодной беременности" (журнал "Акушерство и гинекология" 1997 г.)
  5. "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" -О.Г.Фролова.
  6. "Экспертиза временной нетрудоспособности. (учебно-методическая разработка для обучения студентов, субординаторов и врачей-интернов)" - Мелешко В.П. Мхитаров О.Г. Петухов В.Г.

КОЧАНОВА Л.В, студентка 4-го курса факультета ВСО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. 01.2001