Неразвивающаяся (замершая) беременность

Неразвивающаяся   беременность — это совокупность патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), отсутствие адекватных сроку беременности изменений в матке (патологическая инертность миометрия) и нарушения системы кровесвертывания.

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%.

Профилактика состоит в своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний женской половой сферы, коррекции иммунных сдвигов, и состояний, сопровождающихся нарушением свертывающей системы крови.  Также важным моментом является профилактика абортов или обязательная реабилитация после состоявшихся. Она заключается в приеме оральных контрацептивов, способствующих восстановлению рецепторов повреждённого во время аборта  эндометрия (слизистая оболочка матки).

По  результатам  УЗИ  выделяют  два  типа неразвивающейся беременности. анэмбриония (отсутствие эмбриона в плодном яйце) и гибель эмбриона (плода).

Наиболее частой причиной неразвивающейся беременности является хронический эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), причем вызванный теми самыми микроорганизмами, которые бессимптомно присутствуют в макроорганизме и до поры до времени никак себя не проявляют. Они называются условнопатогенными, то есть должны возникнуть какие-то условия, чтобы эти микроорганизмы проявили свое вредноносное начало, то есть патогенность. Известно, что при первичном инфицировании на  ранних сроках беременности возможны повреждения    эмбриона, несовместимые с жизнью, даже иногда приводящие к самопроизвольному выкидышу. Но возможны и другие факторы. способствующие неразвивающейся беременности:

· анатомические аномалии;

· хромосомные дефекты;

· нарушения свертывающей системы крови.

Генетические, иммунные, тромбофилические  факторы являются наименее изученными. Известно, что тромбофилические факторы генетически детерминированы, то есть являются генетически обусловленными.

Плодное  яйцо с материнским организмом —  функционально единая гормональная система.  Доказана  способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании эти процессы нарушаются.  Дефицит  прогестерона  приводит  к нарушениям в процессе подготовки эндометрия  к имплантации плодного яйца, что, в свою очередь, вызывает снижение маточно-плацентарного кровообращения.

К  генетическим  факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся  при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. Проведенные исследования показали, что большинство обнаруженных хромосомных нарушений — количественные (95%).

Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных нарушений. При наличии  хромосомных нарушений  эмбриогенез  невозможен  или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных нарушениях с пониженной способностью клеток к делению.  При  этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукци дифференцировки и миграции клеток.

П ричины количественных хромосомных аномалий. 

· Сбои мейотического деления. случаи нерасхождения парных  хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии.    Нерасхождение  хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах   может произойти в любом периоде мейотического деления.

· Сбои, возникающие при оплодотворении. случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.

Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и   становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода. Однако если движения плода появились, то они прекращаются.

При  задержке  мёртвого  плода  в  матке  свыше  3–4 нед   10%  женщин  отмечают  общее   недомогание,  слабость, головокружение,   повышение   температуры   тела. Исчезновение   тошноты,   рвоты,   слюнотечения —   характерные субъективные  признаки  гибели  плодного  яйца в первые 12 нед беременности. Во второй половине беременности женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желёз возникает на 3–6-е сутки после  гибели  плода.  В  молочных  железах  вместо  молозива  появляется  молоко.  Нагрубание  молочных  желёз  и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития.

Клинические признаки неразвивающейся беременности (боли,   кровяные    выделения из  половых путей, отставание  размеров матки от предполагаемого  срока  беременности)  появляются  через  2–6 нед  после прекращения  развития  эмбриона.

Ранняя  диагностика   неразвивающейся беременности   имеет  важное  практическое  значение,  поскольку  она  способствует  сокращению  сроков обследования  пациенток  и  уменьшению  риска  возникновения  осложнений,  связанных  с  длительным  пребыванием погибшего  плодного  яйца  в  полости  матки.  Диагноз  неразвивающейся беременности устанавливают  на  основании  данных  эхографического  исследования,  выявляя  отсутствие  эмбриона  в  полости  плодного  яйца  после  7 нед  беременности  или  отсутствие сердцебиения эмбриона.

Анамнестически выявляют  факторы  риска  хронического  эндометрита:  наличие  двух  и  более  медицинских  абортов  в  анамнезе;

Выявляют возможную хроническую инфекцию, заболевания, передающиеся половым путем (имеющиеся на данный момент или перенесенные до беременности), воспалительные  заболевания  половых  органов.

Необходимо  проведение УЗИ, анализ белков АФП, ХГЧ в наиболее информативные сроки.

Наиболее  информативным методом инструментальной  диагностики неразвивающейся беременности считают УЗИ, позволяющее выявить ее задолго до появления  клинических  симптомов.  При  анэмбрионии  обнаруживают  «пустое»  плодное  яйцо,  отсутствие  эмбриона  или его остатки.

УЗИ  позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели.

Диагностическое  и прогностическое значение при неразвивающейся беременности имеет ультразвуковая  плацентография. позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др.

В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют лабораторные исследования: определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2–4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6–18 раз) и ХГЧ (в 3–9 раз).

До прерывания беременности также проводится контроль системы гемостаза   для коррекции возможных нарушений.

Дифференциальную  диагностику   проводят  с  начавшимся  выкидышем,  трофобластической  болезнью,  внематочной беременностью,  нарушениями  менструальной  функции  на  фоне  воспалительных  процессов  внутренних  половых органов.

Консультация  других  специалистов  необходима   при  наличии  у  пациентки  экстрагенитальных  заболеваний.  При выраженных отклонениях гемостаза — консультация гемостазиолога.

Лечение неразвивающейся беременности заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.  Цель лечения — бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом.  Все пациентки с установленной неразвивающейся беременностью подлежат госпитализации в кратчайшие сроки.

При неразвивающейся беременности до 14–16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим  гистероскопический  контроль.  При  гистероскопии  оценивают  локализацию  плодного  яйца,  состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа  и промыванием полости матки раствором антисептика. По показаниям вводят антибиотики.

Примерный срок нетрудоспособности 10–14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.

Эффективность  лечения   оценивают  эхографически.  При  использовании  гистероскопического  контроля  во  время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко.

Учитывая малосимптомность и латентность эндометрита, необходимо проведение стандартного обследования даже при отсутствии жалоб:

· микроскопическое исследование мазков;

· бактериологическое исследование;

· ПЦР диагностика ИППП;

· исследование уровня гормонов;

· определение иммунореактивности организма;

· определение гемостазиограммы;

· УЗИ органов малого таза.

Медикогенетическое консультирование рекомендуют парам с повтором неразвивающейся беременности.

При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды — в 70% случаев.

Без восстановительной терапии — в 83 и 18% соответственно.

На эту тему Вы также можете почитать