Счетчик посещений

Анестезия во время беременности

Около 1 — 2 % беременных женщин требуют анестезиологического обес­печения при хирургических вмешательствах, не связанных с периодом родовспоможения. Чаще всего это аппендэктомия, операции по поводу кист яичников и опухоли молочной железы, а также наложение сохра­няющего шва на шейку матки.

1. Физиологические изменения во время бере­менности (см. соответствующий раздел).

2. Тератогенность. Для возникновения терато-генного эффекта плод должен контактировать с тератогеном (лекарственным препаратом/хими­ческим веществом) определенное время и в соот­ветствующей дозе. Важное значение имеет спе­цифичность фазы развития плода со свойствен­ной ей гиперчувствительностью. I триместр ох­ватывает короткий период органогенеза (15— 56 дней беременности), в течение которого влия­ние лекарств на развитие плода наиболее вероят­но. Ввиду этого все препараты, без которых можно обойтись, должны быть исключены. Миелинизация волокон ЦНС, начинаясь с 7го меся­ца беременности, продолжается в первые не­сколько месяцев жизни новорожденного. В экс­перименте на животных было доказано, что кон­такт с лекарственными препаратами в это время приводит к значительному увеличению продол­жительности действия препаратов и выраженно­му влиянию на плод. Почти все анестезиологи­ческие средства оказывают тератогенное дейст­вие у некоторых видов животных, однако эти ре­зультаты исследований достаточно трудно экстраполировать на человека. Транквилизато­ры, салицилаты, витамин А и опиоиды способны проявлять тератогенность в I триместре беремен­ности. Закись азота подавляет активность метио-нинсинтетазы (В^-содержащий фермент, участ­вующий в синтезе фолатов и, следовательно, ДНК) и увеличивает вероятность возникновения пороков развития у крыс. Применение галотана у животных повышает риск появления небных дефектов и самопроизвольных выкидышей. Изо-флюран способствует возникновению незара­щенного твердого неба у мышей, но не у крыс. Курение и злоупотребление алкоголем повыша­ют риск самопроизвольных выкидышей. Возни­кающие в ходе анестезии во время беременности нарушения оксигенации, температуры и метабо­лизма углеводов также могут обусловить появле­ние тератогенного эффекта. Исследования у людей носят ретроспективный характер и осно­вываются на оценке рожениц и персонала опера­ционной. Как при исследовании тератогенности у животных, так и при ретроспективном анализе данных у рожениц отмечается одинаково высо­кая частота самопроизвольных выкидышей. Од­нако ни в контрольной группе, ни в группе бере­менных, перенесших операции под наркозом, на сегодняшний день не выявлено врожденной па­тологии плода из-за указанных выше нарушений во время анестезии.

Опиоиды, используемые в дозах, не вызыва­ющих угнетения дыхания, не обладают терато-генным эффектом. Носкапин, компонент папаверетума, может проявить мутагенные свойства, поэтому препараты, содержащие папаверетум, не должны назначаться женщинам, желающим вынашивать беременность. Местные анестетики не оказывают тератогенного действия.

3. Асфиксия плода. Она может возникнуть в ре­зультате гипоксии у матери. Напротив, гипероксия у матери не вызывает гипероксии у плода (сосуды пуповины спазмируют при повышенном напряжении кислорода), что защищает его от развития заднехрусталиковой фиброплазии и преждевременного закрытия боталлова протока. Вследствие гиповентиляции или гипокапнии у матери может развиться гипоксия и ацидоз — у плода. К ацидозу плода приводят гипотензия у матери вследствие сдавления вен кавальной системы, гиповолемия, вазодилатация или деп­рессия миокарда при неадекватном использова­нии ингаляционных анестетиков. Применение ингаляционных анестетиков даже в течение ко­роткого периода времени у беременных овец при наличии ацидоза плода усугубляет ацидоз, сни­жает оксигенацию и уменьшает поступление кис­лорода. К ацидозу плода приводят также гипертонус матки и вазоконстрикция; они могут воз­никать при использовании кетамина (более 1, 1 мг/кг внутривенно) или вследствие адреналовой реакции при беспокойстве, стрессе и по­верхностной анестезии.

4. Наркоз в дородовом периоде. Анестезия в до­родовом периоде выполняется в основном при гинекологических операциях, во время которых возможны манипуляции на матке. Наиболее часто осуществляются удаление кист яичников и наложение сохраняющих швов на шейку матки. В результате применения неостигмина повыша­ется уровень ацетилхолина, что приводит к уси­лению тонуса матки.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

По возможности надо отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнут кли­нические признаки физиологических изменений в организме беременной женщины. В I триме­стре ввиду высокого риска тератогенности хи­рургические операции нежелательны.

Обширные оперативные вмешательства обыч­но направлены только на выживаемость женщи­ны. Влияние на плод анестезиологических средств представляет другую, не менее важную проблему при таких вынужденных условиях операции, как управляемая гипотония, гипотермия и искусственное кровообращение, цель кото­рых — рождение здорового ребенка.

Премедикация должна способствовать подав­лению повышенной возбудимости и беспокойст­ва матери.

а. Первый триместр. При необходи­мости использования закиси азота в премедикацию дополнительно включают фолиевую кисло­ту.

б. Второй триместр—одна не­деля после родов. Заблаговременно при­нимаются соответствующие меры, направленные на снижение объема остаточного желудочного содержимого и его кислотности. Назначение ан-тацидов (например, 0, 3 М раствор цитрата на­трия) непосредственно перед началом индукции в наркоз не гарантирует полной безопасности.

Гликопиролат, в противоположность атропи­ну или гиосцину, не проникает через плацентар­ный барьер.

Начиная с 16-й недели беременности возможно применение мониторинга ЧСС плода.

Предпочтительна регионарная анестезия. Общая анестезия с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, ингаляционные анестетики и(или) наркотики, а также применение миорелаксантов создают в отдельных случа­ях определенные преимущества. Начиная с 16-й недели развития плода при выполнении индук­ции в наркоз обязательны предварительная оксигенация и быстрая индукция, во время кото­рой используется прием надавливания на перст­невидный хрящ гортани. С 20-й недели беремен­ности при индукции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы, используется операционное положение женщины на левом боку.

Кетамин, гипервентиляция и вазоконстрикторы снижают кровоток в матке; следовательно, отказ от них становится важным условием хоро­шего самочувствия женщины.

При начинающемся дистресс-синдроме плода необходимо прекратить использование ингаля­ционных анестетиков. Неостигмин назначается очень осторожно после предварительного введе­ния адекватно рассчитанной дозы атропина.

Мониторинг сократительной способности матки позволяет своевременно распознать начало преждевременных родов.